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药敏人员如何选择抗菌药物

药敏报告怎么读?抗菌药物如何选?

临床医师最大的抱怨是：医院有的药物不做药敏实验，医院没有的药物做药敏实验?

临床医师最大的不解是：药敏报告显示敏感的药物，而临床治疗无效?

莫急，我们一一来看。

01

药敏报告显示敏感的药物，而临床治疗无效，其原因是?

可能培养的不是真正的致病菌(标本不合格，没有把真正的病原菌培养出来)。

细菌本身因素，同一菌株可能在治疗过程中很快出现耐药，导致连续药敏结果不吻合(如诱导耐药，生物被膜)。

体外药敏条件单一、恒定，而体内环境比较复杂。

感染部位与药代学、药动学因素。(药物敏感性报告中的抗菌药物敏感或耐药，其依据来源于该药物在血液PK/PD情况。

如果感染部位的药物浓度同其在血液中差距明显，影响疗效是肯定的。现在CLSI还没有对局部感染的药敏判断标准，如左氧氟沙星在尿液的浓度是血液的五十多倍。头孢哌酮舒巴坦用药1-2h后，体内胆汁中的浓度是血液浓度的一百多倍。

因此，当以上高药物浓度部位发现感染，如果依照CLSI制定的标准判断敏感性则无法与体外药敏和体内疗效获得一致的结果。临床特别需要注意的是脑膜炎的用药。由于血脑屏障的阻碍，有一些药物即使体外敏感，也绝不能用于脑膜炎的治疗，它们是第一代头孢菌素、头霉素类、克林霉素、大环内酯类、四环素类)。

给药剂量和用药方式不当，不同厂家药物剂型及生物利用度不同。

02

医院有的药物不做实验，医院没有的药物做实验?怎么选择药物?原因：

医院使用的一些药物在CLSI没有试验判断标准如：头孢哌酮舒巴坦、磷霉素在药敏报告中没有体现。

细菌全自动分析仪的药敏组合是固定的。

提供药物种类的选择，某些细菌对某类抗菌药物天然耐药，则不需要做药敏试验或者可能是不推荐使用的药物如洋葱伯克霍尔德菌对亚胺培南天然耐药。

试验的药物代表一类药，而不是一种药。检测标志性药物，提示对其他抗菌药物的敏感性，药物敏感性被其他药物所预报如葡萄球菌对四环素敏感，相当于提示对多西环素、替加环素也敏感，所以不需要将每一种药物都做药敏。

检测耐药机制，根据耐药机制推测对其他抗菌药物的敏感性。

03

培养阳性的细菌都需要用抗菌药物治疗吗?

培养阳性不一定是感染，可能标本污染，可能为定植菌。注意区别定植菌、污染菌、致病菌。

适应证明确，细菌感染，明确感染部位、感染性质、感染诊断才需要使用抗菌药物。天然耐药的抗菌药物肯定无效，耐药≠治疗无效，敏感≠治疗有效，一定要结合临床表现和治疗结果进行判断。

感染部位的外科治疗(清创、引流、换药)比使用抗菌药物更加重要。

改善患者全身情况：器官功能支持，纠正酸碱平衡，电解质紊乱，低蛋白血症，高血糖等。

04

药敏结果为阴性该怎么解读?非感染性疾病。

感染已治愈。

感染未治愈，但各种原因导致病原体未检测出来，采样运送不当：标本采集、送检、保存不当，导致病原菌死亡，污染菌大量增殖。

抗菌药物影响：经抗菌治疗，标本中含大量抗菌药物，病原菌受到伤害，不能正常生长。

特殊病原体：常规培养无法检测的病原体如厌氧菌、结核杆菌、衣原体、支原体、病毒等，需做进一步检测。

检验技术受限：实验室条件和人员技术影响

05

在药敏试验报告中MIC越小的抗菌药物效果越好吗?如何根据MIC联合用药?

08

感染菌对同一种类药物的MIC越小，效果越好。不同种类抗菌药物之间MIC无可比性。

MIC值是体外药敏标准，PK/PD是体内标准，临床疗效与MIC值的PK/PD动态密切相关，治疗方案应参考二者结合制定。(时间依耐性抗菌药物在剂量足够的前提下，延长给药时间能获得更好的疗效，浓度依耐性抗菌药物在一定条件下，可以增加剂量，缩短给药时间，提高疗效)。

06

我们老年科有一患者，痰培养3次结果都不一样，这是为什么?

细菌学监测中痰培养临床意义低，包括咽拭子、粪便、肛拭子，很可能痰培养被污染了，临床意义中等有：尿、脓、伤口分泌物，临床意义高的有：血液培养、脑脊液培养、关节腔积液培养、胸腹水培养、其他无菌体液或分泌液。痰培养临床意义低，应多次培养并要深部取痰如：肺泡灌洗和纤支镜取痰。

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如果临床治疗结果与药敏报告相矛盾，下一步怎么决定治疗方案?

比如某无任何基础疾患的年轻女性肺炎患者，经用阿莫西林克拉维酸钾治疗3d后，体温下降、一般状态明显改善，但痰培养报告有耐甲氧西林金黄色葡萄球生长，此时应继续阿莫西林克拉维酸钾治疗，而不应改成针对耐甲氧西林金黄色葡萄球的药物万古霉素。该患者可能是大肠杆菌或克雷伯菌感染，而出现耐甲氧西林金黄色葡萄球可能是在收集、运送标本时污染的结果。临床治疗效果是金标准，药敏结果只是重要参考。

请问患者全耐药如何进行治疗?如鲍曼不动杆菌。

广元市第四人民医院微生