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放射诊疗许可证申请表(变更放射诊疗项目、射线装置)--第1页
放射诊疗许可变更申请表
（放射诊疗项目/射线装置）
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
东莞市卫生和计划生育局制
放射诊疗许可证申请表(变更放射诊疗项目、射线装置)--第1页
放射诊疗许可证申请表(变更放射诊疗项目、射线装置)--第2页
填写说明
一、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。
二、申请单位基本情况及申请变更许可内容由申请单位
填写。
三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；
非法人的单位，则填写主要负责人姓名。
四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方
框中打√。
五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）
和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。
六、所附文字资料必须采用A4规格纸张打印，并逐页
加盖公章。
放射诊疗许可证申请表(变更放射诊疗项目、射线装置)--第2页
放射诊疗许可证申请表(变更放射诊疗项目、射线装置)--第3页
医疗机构名称负责人
地址邮编
联系人电话传真
机构总人数放射工作人员数
变更放射诊疗项目□请详细填写变更放射诊疗项目、设备一览表
类别射线装置□请详细填写变更放射诊疗项目、设备一览表（新增或删减）
变更
理由
1．放射诊疗许可变更申请表□
2.《医疗机构执业许可证》复印件□
3.变更项目放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书复印件□
4.变更项目放射诊疗设备清单（新增或删减设备清单）□
提交
5.变更项目本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（新增设备）□
资料
6.大型医用设备配置许可证明文件（新增设备属于配置许可管理的放射诊
疗设备复印件）□
7.《放射诊疗许可证》正、副本及复印件□
8.其他需要提交的材料□
申请
单位负责人（签章）：单位（章）：
意见年月日
放射诊疗许可证申
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