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某市医疗保障局一季度工作汇编及二季度

工作安排的报告

一、季度工作情况

（一）完善基本医疗保险待遇政策。落实基本医疗保险省级统筹

要求，充分讨论研究《XX省基本医疗保险省级统筹实施意见（征

求意见稿）》，配合第三方评估公司在X个县市区开展《XX省基

本医疗保险省级统筹实施意见（征求意见稿）》的社会稳定风险访

谈，填写访谈表XX余份。按照省医保局工作部署，积极了解长护

险工作的必威体育精装版进展，学习试点城市的成功经验，为我市此项工作

的开展打下基础。落实上级筹资政策，实行城乡居民基本医疗保

险个人缴费同政府补助相结合的筹资机制，稳步提升筹资水平。

牵头科学编制医疗保障基金收支预算，全面实施预算绩效管理。

（二）高质量实施医保民生工程。认真组织实施城乡居民基本医

疗保险、大病保险和医疗救助民生工程项目，巩固扩大基本医保

制度覆盖面。截止2023年X月底，全市基本医保参保XXX.X万人

（其中城乡居民XXX.X万人，城镇职工XX.X万人），重点救助对

象基本医疗保险参保率XXX%。城乡居民、职工基本医疗保险政策

范围内住院费用报销比例分别为XX.XX%、×x.xx%,基本医保普通

门诊政策范围内费用报销比xx.xx%,大病保险合规费用报销比例

xx.xx%,特困人员、低保对象合规医疗费用救助比例XX.XX%o

(S)巩固医疗保障脱贫攻坚成果。健全因病返贫致贫风险防范机

制，截至X月底，全市共监测返贫致贫预警信息XXXX人，相关人

员信息均已反馈给民政、乡村振兴部门，切实发挥医疗保障预警

监测的作用。完善大病保险和医疗救助制度,指导县市区开展依申

请救助和追溯救助工作，确保患重特大疾病重病患者不因医疗费

用而致贫返贫。

(四)多点发力强化医保基金监管。认真组织实施医保基金监管安

全规范年行动，持续加大医保基金监管力度。制定下发《XX市医

疗保障局关于做好2023年医疗保障基金监管工作的通知》《XX市

医疗保障局关于印发〈2023年度“一业一查”暨“双随机、一公

开”部门联查工作计划〉的通知》《XX市医疗保障局关于组织开

展2023年全市医保基金监管集中宣传月活动的通知》，加强日常

监管和政策法规宣传，已对统筹区内XXX家定点医药机构开展现

场检查，处理定点医药机构数XXX家。对XXXX年以来死亡人员医

保结算数据再次进行摸排，对存在问题逐条梳理，形成工作台账，

制订死亡人员数据归集处理流程，堵塞参保人员死亡后继续享受

医保待遇漏洞，第一季度已对XXXX名已故参保人员进行待遇封锁。

对全市定点医疗机构进行“乙类乙管”后医保政策宣传培训，开

展新型冠状病毒感染治疗费用医保政策执行情况监督监管工作。

下发《关于开展DIP付费模式下基金监管工作的通知》，抽取XXX

位临床专家对全市XXXX份DIP付费特病单议病例进行评审，涉及

医疗总费用共计X.XX亿元，核查出问题病例XXXX份，已对相关

问题病例开展核查工作。加快实施智能监管，推进XX市智能监管

平台、XX市智能场景监控管理平台、XX市零售药店进销存系统落

地上线，通过XX市智能监管平台智能审核功能、第三方技术公司

筛查2022年下半年全市医疗机构住院患者疑似违规数据，重点筛

查检查检验类与康复理疗类疑似违规数据，开展专项核查。2023

年第一季度，共处理（追回）医保基金金额XXX.XX万元，约谈医

疗机构XXX家，暂停医保协议、结算X家，收取违约金XX家共

XX.XX万元，行政罚款X家共XX.XX万元，责令整改X家。

（五）做好“乙类乙管”医保支付工作。持续推动“乙类乙管”

后医疗保障相关政策落地实施，联合财政、卫健部门先后下发《关

于贯彻实施“乙类乙管”后优化新型冠状病毒感染患者治疗费用

医疗保障相关政策的通知》《关于做好收治医疗机构新冠病毒感

染患者住院台账管理工作的通知》等文件。截至2023年X月XX

日，新冠感染及疑似症状在基层医疗机构门诊就医总人次为XX.XX

万人次，医疗总费用XXXX.XX万元，医保基金支付XXXX.XX万元；

新型冠状病毒感染患者住院总人次为XXXX人次，医疗总费用

XXXX.XX万元，医保基金支付XXXX.XX万元；XX个新增临时药品

共惠及全市XX.XX万人次，涉及药品金额XXX.XX万元，医保基金

支付XXX.XX万元。

（六）做好2022年度DIP清算筹备工作。持续