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高处安全作业证及填写说明书--第1页

高处安全作业证及填写说明书

高处安全作业证

申请单位：（填写单位名称）

申请人：（填写作业负责人名称）

作业时间：（填写开工和预计完工时间，精确到分钟）

作业地点：（填写具体地点）

作业高度：（根据作业高度确定高处作业等级）

作业内容：（填写具体内容）

作业单位：（填写进行高处作业施工单位）

作业人：（填写具体人数，不允许用×××等代替，不够填

写可另附页）

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涉及的其他特殊作业：（如涉及动火、临时用电、进入受

限空间等作业，应办理相应的安全作业证，并填写相应的安全

作业证编号）

危害识别：（一级、二级、三级、特级高处作业危害识别

直接填写在高处安全作业证上，不够的可另附页。一级、二级、

三级、特级危害识别由主体单位车间工艺员、安全员或设备员

填写，由安全员、设备员或工艺员和高处作业施工单位现场负

责人对提出的措施进行确认并签名。）

主要安全措施：

1.作业人员身体条件符合要求，由高处作业单位现场负责

人确认签名。

2.作业人员着装符合工作要求，由高处作业单位现场负责

人确认签名。

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高处安全作业证及填写说明书--第3页

3.作业人员佩戴合格的安全帽，由高处作业单位现场负责

人确认签名。

4.作业人员佩戴安全带、安全带高挂低用，由高处作业单

位现场负责人确认签名。

5.作业人员携带有工具袋及安全绳，由高处作业单位现场

负责人确认签名。

6.作业人员佩戴过滤式防毒面具或口罩、空气呼吸器，由

高处作业单位现场负责人确认签名。

7.现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定，由高

处作业单位现场负责人确认签名。

8.垂直分层作业中间有隔离设施，由高处作业单位现场负

责人确认签名。

9.梯子、绳子符合安全规定，由高处作业单位现场负责人

确认签名。

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10.石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重负荷的要求，由

高处作业单位现场负责人确认签名。

11.作业人员在XXX等不承重物作业所搭设的承重板稳定

牢固，由高处作业单位现场负责人确认签名。

12.采光、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并已采

用/无需采用）防爆灯，由高处作业单位现场负责人确认签名。

13.30m以上高处作业配备通讯、联络工具，由高处作业

单位现场负责人确认签名。

14.其他安全措施：（可根据实际情况填写）

编制人：

监护人：

确认人：

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申请人工作票编号：

自年月日时分始至年月日时分止实施安全教育人：

生产单位作业负责人意见签字：年月日时分

作业单位负责人意见签字：年月日时分

审核部门意见签字：年月日时分

审批部门意见签字：年月日时分

完工验收签字：年月日时分

场负责人共同确认签名；

⑼作业人员在高处作业前，应接受安全