中医住院病历.pdfVIP

姓名赵ＸＸ出生地河南省ＸＸＸ

性别男常住地址ＸＸＸ

年龄32岁单位ＸＸＸＸＸＸ

民族汉族入院时间2011年10月日时

婚况已婚病史采集时间2011年10月日时

职业工人病史陈述者患者本人

发病气节寒露可靠程度可靠

主诉：胸闷，压气3年，加重3天。

现病史：3年前患者活动时出现胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，无心

悸、头晕、无腹胀，放射痛等症状。未予诊治。后上述症状间断发作，行心电图

示：心肌缺血3天前再发上述症状伴胸痛，持续时间长，不缓解，遂到我院，门诊

以“冠心病”收入我科住院治疗。发病以来，神志清，精神差，饮食可，睡眠欠

安，小便量多，大便干结，体重无明显变化。

既往史：既往有“糖尿病”病史4年，平素间断口服降糖药﹙具体不详﹚；患者有

“腰椎间盘突出症”经常腰痛，否认有“肝炎、结核”等传染性疾病病史；否认有

“外伤、手术、输血及献血”史；未发现食物及药物过敏史，预防接种随当地社会

进行。

个人史：生长并居住于原籍，否认有疫区，疫水接触史；生活条件、工作环境一

般；无烟酒不良嗜好。

婚姻史：适龄结婚，爱人体健。

家族史：父母体健；兄弟姐妹4人，余均体健；育2子均体健，否认家族性遗传病

史。

体格检查

T：36℃P:78次/分R:20次/分BP:120/80mmHg

神色形态：神志清楚，精神差，面色少华，形体适中，肢体活动灵活。声息气味：

言语清晰、流利，无呻吟、叹息、呕恶之声；呼吸平稳，无异常气味闻及。

舌脉：舌质暗红，苔薄腻，脉弦细。

汝州市中医院住院记录

汝州市中医院病历续页

姓名赵ＸＸ住院号1107

发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜未见黄染及出血点，全

身未触及肿大浅表淋巴结。头颅大小正常，五官无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄

染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇

无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中，甲

状腺无肿大。胸廓两侧对称、无畸形，双肺听诊呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心

界不大，心前区无隆起，未触及震颤，心率：78次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未

闻及病理性杂音。全腹平坦、质软，无压痛及反跳痛，肝脾肋缘下未触及，双肾区

无叩击痛，肠鸣音可。脊柱四肢形态正常，无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力、肌

张力正常，神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

暂缺

初步诊断：

中医诊断：胸痹

气滞心胸

西医诊断：冠心病

糖尿病

腰椎间盘突出症

住院医师：

主治医师：

汝州市中医院病历续页

姓名赵ＸＸ住院号1107

首次病程记录

2011年10月日时

赵延召，男，32岁，工人。因“胸闷，压气3年，加重3天”于2011年10月日

时由门诊收入我科。

病例特点：

1.既往有“糖尿病”病史4年，平素间断口服降糖药﹙具体不详﹚；患者有“腰椎

间盘突出症”经常腰痛，

2.症见：胸闷，压气伴胸痛，持续约2分钟自行缓解，偶有腰痛，饮食可，睡眠欠

安，小便量多，大便干结

3.体格检查：P：78次/分BP:120/80mmHg舌质淡红，苔薄白，脉缓。双侧瞳孔等大

等圆，对光反射灵敏，颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，双肺听诊呼吸音清，心律

齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统检查未见明显异常。

4.辅助检查：暂缺

中医辨病辩证依据：肝失疏泄，气机郁滞，心脉不和，故心胸满闷，隐痛阵发，痛

有定处，每因情志不遂容易诱发或加重。

中医鉴别诊断：本病需与“真心痛”相鉴别，真心痛乃胸痹的进一步发展，症见心

痛剧烈，甚则持续不解，伴有汗出，肢冷，面白唇紫，手足青至节，脉微或结代等