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医院病历填写模板

病历编号：____________________

填写日期：____________________

患者信息：

姓名：____________________

性别：____________________

年龄：____________________

联系电话：____________________

主诉：

患者主诉：____________________

现病史：

患者目前症状：____________________

症状持续时间：____________________

症状变化情况：____________________

既往史：

1.个人史：

a.过敏史：____________________

b.吸烟史：____________________

c.饮酒史：____________________

d.药物使用史：____________________

2.家族史：

a.遗传性疾病史：____________________

b.其他家族病史：____________________

体格检查：

一般情况：____________________

体温：____________________

脉搏：____________________

呼吸：____________________

血压：____________________

系统检查：

1.呼吸系统：

a.呼吸音：____________________

b.咳嗽：____________________

c.咳痰：____________________

2.心血管系统：

a.心率：____________________

b.心律：____________________

c.心音：____________________

3.消化系统：

a.食欲：____________________

b.厌食：____________________

c.消化不良：____________________

4.泌尿系统：

a.尿频：____________________

b.尿急：____________________

c.尿痛：____________________

5.神经系统：

a.意识状态：____________________

b.运动功能：____________________

c.感觉功能：____________________

辅助检查：

1.实验室检查：

a.血常规：____________________

b.尿常规：____________________

c.血生化：____________________

2.影像学检查：

a.X光：____________________

b.CT扫描：____________________

c.MRI：____________________

初步诊断：

____________________

治疗方案：

1.药物治疗：

a.药物名称：____________________

b.剂量：____________________

c.用法：____________________

2.手术治疗：

a.手术名称：____________________

b.手术时间：____________________

c.手术部位：____________________

3.其他治疗：

a.物理治疗：____________________

b.康复训练：____________________

c.心理支持：____________________

随访计划：

1.随访时间：____________________

2.随访内容：____________________

备注：

____________________

医生签名：____________________

日期：____________________