医院病历书写规范.pdfVIP

医院病历书写基本规范

医院病历书写规范

1

根据原卫生部《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《医疗

事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和xx省卫生厅《病历书写规范》，

制定我院《病历书写基本规范（修改稿）》。

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、数据、

图表、影像、病理等资料的总和，包括门（急）诊病历、留观病历和住院

病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治

疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活

2

动记录的行为。

第三条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范

的原则。

第四条电子病历录入应当使用中文和标准医学术语。通用的外文缩写

和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。住院病历中

需要手写签名的部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水。门(急)诊及留观病历需

要手写部分应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需要复写的资料可以使用蓝或

黑色油水的圆珠笔。

第五条病历书写应当文字工整，字迹清晰，病历书写及电子病历录入

应表述准确，语句通顺，标点正确。电子医疗记录使用原卫生部统一规定

的项目名称、格式和内容，不得擅自更改。记录日期用阿拉伯数字，记录

时间采用24小时制，（如：2009-03-2423:44）。

第六条病历书写者基本要求：

（一）门（急）诊病历及急诊留观病历由门（急）诊接诊医师书写。门

诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为归档，归档

后不得修改。

（二）入院记录由经过科室认定能够熟练书写完整入院记录的住院医

师、进修医师或主治医师书写。新来院的住院医师、进修医师需在科室工

作的最初一段时间内书写完整入院记录，一段时间后若能够熟练书写完整

入院记录，须经科室评定，完整入院记录书写质量合格后方可书写入院记

录。

（三）电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设

3

置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。医务人员采用身份

标识登录电子病历系统完成各项记录并予确认后，系统自动显示医务人员

电子签名。

（四）急诊、危重就诊患者病历由值班医师书写并立即完成。值班期间

抢救病人的病程记录由值班医师书写并于抢救结束后立即完成。

（五）手术记录必须由手术者亲自书写。特殊情况下由第一助手书写时，

术者必须审阅签名。

第七条病历书写的签名：

（一）医务人员应亲笔签署可辨认的全名。电子病历中所有签名除机打

签名外，必须同时有手写签名。

（二）病案首页医师签名要体现三级医师负责制。科主任签名栏由科主

任亲自签名，当科主任因其他原因无法签名时，由主管三线医师代签。

第八条病历书写和审阅修改应严格体现三级医师负责制。上级医师有

审查修改下级医师书写病历的责任。

电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。各级医师

根据自己的权限，在规定的时限内修改本人的记录，或审阅、修改下级医

师记录的病历，并予电子签名确认，电子病历系统经身份识别后保存历次

修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。归档病历不允许再进行修

改。

患者或患者家属要求更改病人病历上的一般信息时，严格按照我院规

定的《患者基本信息确认与修改制度》执行。

第九条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特

4

殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意

书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因

病无法签字时，应当由其