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住院病历质控检查评分表
主管医师:科别:患者姓名:病案号:得分：
项目分值基本要求缺陷内容扣分标准扣分
出院主诊断未填写或填写错误单项否决
手术、中医、西医操作信息填写错误或未填写2/项
无住院医师、主治医师、科主任、质控医师手写签字1/项
病准确填写入院/出院诊断不完整1
案首页各
10分离院方式填写错误或未填写2
首项,不能
页有空项入院病情未填写或填写错误1/项
药物过敏、病理诊断未填写或填写错误1/项
家庭住址、户口地址不详细2
其他空项或错误,包括编码、住院天数与实际不符1/项
缺入院记录单项否决
入院记录未在24小时内完成5
入院记录无本院医生手写签字5
缺现病史或主诉单项否决
再次或多次因同一疾病住院,入院记录现病史中未记录上
1
次或多次住院治疗情况
缺体格检查单项否决
姓名、性别、年龄、民族、婚姻、现住址、出生地、职业
、入院时间、记录时间、病史陈述者等一般项目填写不全0.5/项
1、要求或填写错误
入入院24小
院时内由住主诉描述不够简明扼要,未突出重点1
15分
记院医师完现病史与主诉不相符3
录成入院记
现病史中发病诱因、起病时间描述不清1
录。
现病史中主要疾病的发展变化描述不清1
发病后诊治情况记述不清1
症状描述不全,兼症与中医证型不符1
中医四诊描述不详尽
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