护理文书书写要求.pptx

1护理文书书写要求

2024/10/132护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。护理文书体温单医嘱执行记录单手术护理记录单一般护理记录单危重护理记录单专科护理记录单

2024/10/133隐瞒涂改伪造销毁护理文书

2024/10/134护理文书书写基本原则01

2024/10/1351、遵循卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范（试行）》和《医疗机构病历管理规定》的要求，护理文书记录应当客观、真实、准确、及时、完整。2、根据《安徽省分级护理质量标准与实施要求》，护理人员对住院患者实施分级护理，按护理级别执行各项护理措施。

2024/10/1363、护理文书书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，应当经过本医疗机构指定的合法职业护士即时审阅，其修改意见、修改日期及签名用红色墨水笔书写。4、护理文书应当文字工整，图表、字迹清晰、语句表达准确、通顺，符号、标点应用正确。书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，然后更正，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

2024/10/137包括体温单、医嘱执行记录、住院患者护理记录、危重患者护理记录、手术护理记录一般护理文书书写要求

2024/10/138体温单02

2024/10/139体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。

2024/10/1310用蓝黑墨水填写楣栏中姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填写日。用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的第14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：5/Ⅱ6/17/28/39/4（用红墨水笔）。

2024/10/1311在40∽42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后而填写新的科室和床号并用括号表示。

2024/10/1312新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次（8AM，4PM或12N），连续3天无异常者改为每日4PM或12N测体温、脉搏、呼吸各1次；体温达到37.2℃及以上者，每日测体温、脉搏、呼吸3次（8AM，4PM，8PM或者8AM，12N，4PM）；大手术患者、体温达到38.2℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，至体温恢复正常3天后改为每日一次。注：病危者每4小时测体温！

2024/10/1313体温曲线绘制03

2024/10/1314用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“●”表示，腋温用“╳”表示，肛温用“〇”表示，两次体温之间用蓝线相连。物理降温半小时后，所测的体温画物理降温前的同一纵格内，以红“〇”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。

2024/10/1315体温不升，低于35℃者，应在35℃线处画记体温标记。亚低温治疗按实际所测体温进行绘制。患者由于诊疗活动而外出、请假等原因未测体温时，应在34℃以下相应时间栏内用蓝黑墨水笔纵向填写“外出”、“请假”等字样（也可用文字印模记录），前后两次体温曲线断开不相连。

2024/10/1316脉搏、心率曲线的绘制04

2024/10/1317脉搏用“●”表示，两次脉搏之间用红线相连。如脉搏与体温重叠，应先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。如脉搏短绌患者，其心率用红“〇”表示，两次心率之间用红直线相连。在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻心率用红线相连。

2024/10/1318呼吸曲线的绘制05

2024/10/1319呼吸用蓝“〇”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连。使用呼吸机的患者，呼吸应以“R”表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。

2024/10/1320其他06

2024/10/1321在体温单绘制图以下栏内用蓝黑墨水笔记录大便次数、出入液量、血压、体重、药物过敏名称等。项目栏已注明计量单位名称的，只须填数字，不必写单位。

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