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护理病历范文示例

姓名：___，性别：男，年龄：15岁，职业：高中学生。

主要症状：咽痛、发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。

___因受凉引起咽痛、咳嗽、流涕和发热，服用感冒通、

头孢拉定等药物后，症状有所改善，但仍感到咽痛不适、乏力

和___。两天前，他发现眼睑和双下肢轻度浮肿，但未予以重

视。次日，他的尿色变深，呈酱油样色，尿量也减少了约

1000毫升/天。检查发现血压升高（160/100毫米汞柱），尿常

规检查显示红细胞满视野/高倍视野，蛋白质+++。为进一步诊

治，他被收入医院。

___自发病以来一直感到乏力，近两天还感到恶心、头晕

和视力模糊，同时伴有腰部酸胀感。尽管小便量减少，但大便

正常。他过去身体健康，没有遗传性或感染性疾病史，没有疫

水接触史，父母也都健康。他的生活惯良好，不吸烟不喝酒，

能够自理。

心理社会评估显示，___受到家长情绪的影响，心理紧张，

对疾病的预后感到担忧。

身体评估：体温36.8℃，脉搏76次/分钟，呼吸20次/分

钟，血压20.3/13.3千帕（160/100毫米汞柱），发育正常，营

养中等，自动体位。面部明显浮肿，双下肢轻度浮肿，全身皮

肤无皮疹或出血点。鼻和外耳道未见异常，咽部充血，扁桃体

肿大，无脓性分泌物，___。未触及甲状腺或肿大淋巴结，气

管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿___，心脏不

扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹部平软，无

腹水征象，未触及肝或脾，全腹无压痛或包块。四肢和脊柱发

育正常，活动自如。没有关节肿胀或畸形，双下肢踝关节处有

凹陷性水肿，健康反射正常，未引出病理反射。除此之外，没

有其他异常发现。

实验室检查显示：血红蛋白12克/升，白细胞计数

6.0×___；尿常规：红细胞满视野/高倍视野，蛋白质+++。血

沉50毫米/小时，抗O：1:500；C3：0.6克/升；C4：0.1克/升；

肾功能：尿素氮6.22毫摩尔/升，肌酐130微摩尔/升；咽拭子

培养：溶血性链球菌阳性。心电图和胸片均正常。

入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。

治疗过程：___入院后卧床休息，接受优质蛋白质饮食，

并接受青霉素480万单位+5%GS500毫升的静脉滴注治疗，每

天一次。同时，他还接受氢氯噻嗪利尿和降压治疗，病人的浮

肿逐渐减轻。一周后，尿量达到2500毫升/天，尿常规检查显

示红细胞计数2~3个/高倍视野，蛋白质阴性，抗O：1:50.

吸的影响

5定期观察肺部听诊和氧饱和度

1控制水钠摄入

2限制液体摄入

3卧床休息，双下肢抬高

4按时给药，如利尿剂

5观察体重、尿量、血压和心率变化

1观察头痛的频率和程度

2监测血压和肾素水平

3按时给药，如降压药和抗头痛药

4提醒病人避免过度劳累和情绪波动

5定期随访，调整治疗方案

1提供温水、软食等舒适饮食

2给予口腔护理，如漱口、含片等

3按时给药，如消炎药和止痛药

4观察咽部炎症的变化和病情进展

5提醒病人注意个人卫生和饮食卫生

恐惧消失，病人能积极面对治疗

生命体征稳定，氧饱和度正常

水肿减轻，尿量逐渐增加

头痛减轻，血压稳定

咽部炎症消失，病情好转

护理诊断和护理目标】

一）恐惧

与肉眼血尿、疾病知识缺乏有关。

1.诊断依据

1）主观资料：病人紧张，担心疾病的愈后。

2）客观资料：肉眼血尿。

2.预期目标：病人在一周内肉眼血尿消失，镜检正常，并

能自我调节心理感受。

二）排尿异常

与肾小球毛细血管受损、红细胞自官腔溢出有关。

1.诊断依据

1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。

2）客观资料：尿检红细胞满视野。

2.预期目标：病人在一周内红细胞消失，尿检正常。

三）体液过多

与肾小球滤过率降低、钠潴留增多有关。

1.诊断依据

1）主观资料：病人主诉尿量减少。

2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿。

2.预期目标：病人在一周内水肿消退。

四）头痛

与水钠潴留、肾素水平升