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压疮规范护理指南首都医科大学附属北京地坛医院

压疮规范护理指南

各临床科室按照三级甲等医院评审要求，重视压疮管理，规范做好压疮的评

估、预防、治疗和报告

压疮（pressuresores）是指局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持

续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。

一、压疮评估

对危险因素的评估是预防压疮的关键。责任护士在病人入院，转院，转科，

手术，病重时即刻通过评分的方式，对病人发生压疮的危险性进行评估，以便采

取具有针对性的预防措施。评分≤22分时易发生压疮；分数越低，发生压疮的

危险性越高。评估频次根据评估分数发生压疮危险性而定。

评估中注意事项:

1注意观察由医疗设备造成的压力损伤的皮肤如:导管,吸氧管,通气管道,

半硬式颈圈等.

2进行皮肤检查应加强对变白反应,局部过热,水肿,硬结(硬度)的评估,特

别是黑色素沉着的人群

3评估中注意识别任何不适或疼痛的区域,大量研究发现,疼痛是压疮患者

的一个主要因素

二、好发部位

压疮多发生于缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄、又经常受压的

骨隆突处，与卧位有密切关系。

仰卧位时：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟

部

侧卧位时：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。

2012.02.25修订

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俯卧位时：好发于耳廓、面颊、

肩峰、女性乳房、肋缘突出部、男性生殖器、髂前上棘、膝部、足趾。

三、临床分期

1.第一期：瘀血红润期指压不变白的红肿

通常在骨突部位有局部指压不便白的红肿，且皮肤完整。肤色深的可没有明显

压红，但颜色可能与周围皮肤不同。与邻近组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿

或松软、温期较热或较冷。此分期可能对于肤色深的个体压疮诊断有困难，但可

归于高危人群。

2.第二期：真皮层部分缺损

缺损设计真皮层的局部，表现为一个浅表开放的红粉色创面，周围无坏死组织

的溃疡。也可表现为完整的或开放/破溃的充满浆液或血清液体的水泡。创面为

一个有光泽的或干燥的周围无坏死组织或瘀肿的浅表溃疡。此分期不适用于描述

皮肤裂伤、带状烧伤、由失禁引起的皮炎、浸渍或皮肤擦伤。

2012.02.25修订

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3.第三期：全皮肤层缺损

全皮肤层缺损。可见于皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但

未涉及深部组织。可有潜行和窦道。三期压疮的深度因解剖位置不同而表现不同。

鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位则

会非常深。此期骨骼肌并未暴露，或不能直接触及。

4.第四期：坏死溃疡期组织肤层缺损

全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦

痂，常常会有潜行和窦道。四期压疮的深度取决于解剖位置。鼻梁、耳、枕部和

踝部没有皮下组织，因此溃疡较为表浅。四期压疮可深及肌肉和/或支撑组织（如：

筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。暴露的骨骼及肌肉肉眼可见，或通过

触诊可及。

2012.02.25修订

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美国补充的分期方法

不可分期：皮肤全层或组织全层缺损深度未知

缺损涉及组织全层，但溃疡的实际深度完全被创面的坏死组织（黄色、棕褐色、

灰色、绿色、或棕色）和/焦痂（棕褐色、棕色或黑