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医院卒中质量控制考核方案

一、主要诊疗流程

1.接诊诊疗服务

1.1院前急救承接、病史釆集、体格检查、神经功能缺损评分

（NIHSS）＞生命体征评估；

1.2实施头部影像学检查、血常规、出凝血、快速血糖、血生化、

心电图等辅助检查；

1.3知情告知；相对应时间窗内应用r-tPA或尿激酶，动、静脉

溶栓，机械取栓、介入、开颅手术等治疗。

2.入院后诊疗

2.1抗血小板治疗；

2.2预防深静脉血栓（DVT）；

2.3房颤患者的抗凝治疗；

2.4早期康复评估及治疗；

2.5早期营养支持治疗；

2.6早期吞咽功能评价；

2.7健康宣教（戒烟等）；

2.8血压评估与管理；

2.9血糖评估与管理；

2.10血脂评估与管理；

2.11血管功能评估。

3.出院前诊疗

3.1出院时抗栓治疗；

3.2出院时卒中合并症患者的相对应用药；

3.3膳食平衡原则及个体化康复指导；

3.4卒中危险因素控制，卒中发作预警,用药依从性等宣教；

3.5出院功能评估，生活质量评估；

4.出院后随访。

二、关键质控指标及达标标准值

1、到院至医生接诊时间：对于自行来院或拨打本地120经救护

车入院的所有可疑急性脑卒中患者，要求从到达医院到首位医生接诊

5

时间小于分钟。

2、到院至卒中团队接诊时间：对于可疑卒中患者，由首诊医生

急请卒中中心医师会诊，完成NIHSS评分，进一步评估病情,要求从

入院到卒中医师接诊时间小于10分钟。

3、到院至开始CT检查时间：由卒中中心医师初步判断，如考虑

急性脑卒中，立即予患者急查颅脑CT,从患者到院到脑CT检查时间小

于25分钟，到院至CT报告时间：从患者入院到颅脑CT报告时间小

于45分钟。

4、到院时急查血常规、急诊出凝血、生化，要求急诊血常规+快

速血糖检验报告出具的平均时间小于15分钟。

5、到院至用药时间：结合临床表现及颅脑CT结果、由卒中中心

医师快速评估病情，如符合溶栓标准，并排除溶栓禁忌症后，瞩绿道

护士完善溶栓前准备，同时由卒中中心医师向患者或其家属交待静脉

溶栓获益及相关风险，在患者或家属签署知情同意书后，迅速予患者

DNTW40

用药，要求（从患者到院到开始静脉溶栓治疗用药的时间）分

钟。

6.对急性缺血性卒中患者，从到院到开始血管内治疗的时间,

DPTW90

患者到院到股动脉穿刺时间分钟。

7.患者血管内介入手术治疗血管首次再通W360分钟和末次再通

时间。

8.CAS/CEAW4

年手术例数比例。

9卒中健康管理率100%,随访管理率＞90%。

三、任务目标与质量控制考核制度

为进一步提高我院卒中救治水平、救治质量、救治效率，积极创

建级示范高级卒中中心，在高级卒中中心管理委员会领导下,由卒中中

心综合事务管理办公室组织院内、外卒中专家组，定期对各卒中相关

科室及管理部门进行目标任务考核及质量管理检查，考核依据卫健委

脑防委高级卒中中心的建设标准和现场评价指标进行计分；任务目标

考核每季度一次，质量控制考核每月一次，卒中管理办公室将依据考

核结果实施绩效奖惩。

四、卒中中心各相关工作奖惩制度

1.卒中诊疗技术病案奖励规定参见《2020年XX市XX医院卒

中中心建设技术病例奖励方案》。

2.质控办组织卒中中心专家组成员，对运行现病历及归档病历进