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三层架构和三重保障平台构建上海医疗保险信息系统

在上海市医疗保险信息中心底楼大厅的入口处，放置了一台供查询医

保信息的触摸屏，触摸屏的下端还设置了一个U型的接触器。参保人员将

自己的医保卡从U型接触器上轻轻划过，屏幕就会显示这个参保人的个人

医保账户信息，其中包括姓名、性别、工作单位及个人账户余额等。

除了参保人自己可以在查询机上看到自己的参保信息外，参保人在医

院的收费窗口刷卡输入医疗费用时，这些信息也能传到上海市医保信息中

心的计算机结算系统中。计算机结算系统再根据参保人的个人信息，计算

出该从他的个人账户中扣多少钱，统筹付多少，个人需付多少，结果再传

送回医院。整个过程不到1秒钟时间。

现在，这个已收集了上海市包括公务员、城镇职工、自由职业者、小

城镇职工、学生、居民、外来从业人员在内

的1700万参保人数据、应用范围覆盖了1300多家定点医疗机构和

250家医保服务点的庞大的信息化系统，成为上海市机构主持运行的直接

面对广大市民日常生活的最大型的，也是最为重要的计算机系统之一。

四因素驱动医保信息化

该系统于1999年开始筹划。当时随着医疗保险改革的深入，上海市

医保中心决定开展医保信息化工作，否则改革很难深入。以下四因素驱动

医保信息化进行。

首先，为了实现医疗保险的基础计算，必须建立完善的个人账户数据

库。个人账户数据库要囊括上海市近千万参保人每年的注资信息和就医信

息，所涉及的数据量非常庞大，靠手工记账根本无法实现。

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其次，过去医疗保险业务经办机构主要靠手工来实现对定点医药机构

费用的审核，审核工作量极大，通常无法按时完成。

再次，以往医疗保险事后报销的制度在一定程度上影响了参保人的就

医支付能力。

最后，人工审核医嘱药方随意性较大，定点医药机构的过度就医行为

无法得到有效控制，药品、检验检查、大型设备诊疗、ICD10疾病诊断代

码不统一，医疗服务市场很不规范。

在这种情况下，医保信息化如箭在弦上，不得不发。而计算机结算系

统是整个医保信息化建设中最关键的组成部分。通过招标，万达信息股份

有限公司(以下简称万达信息)成为该系统的开发商。

三步完成系统建设

考虑到社保关系到广大群众的生命健康，关系到国计民生和社会稳定，

上海市市委市对医保业务的开展非常重视，要求上海市医疗保险信息系统

不仅能提供实时的结算服务，还要提供365某24小时不间断服务。这对

系统的可靠性和可用性提出了很高的要求。系统一旦发生任何故障，需要

在最短的时间内修复，以免对业务带来影响。

所以，上海医疗保险信息系统必须灵活易扩展，一方面要快速适应医

疗保险政策推进，另一方面还要满足参保人在全地域范围内自由就医和办

理业务，实现实时费用结算的要求。

在当时国内还没有同等规模社会保障行业信息化系统可供借鉴的情况

下，上海医疗保险信息中心与万达信息共同提出了刷卡实时交易结算模式，

建成了全国特大城市中第一家实现城镇职工医疗保险刷卡实时交易结算的

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信息系统，并创造性地提出了三重保障平台的，确保系统的平稳运行。系

统分为三个阶段来建设。

第一阶段，从1999年到2001年初，项目组经过数月的设计、规划、

开发和项目实施，实现了医疗保险实时结算系统的既定目标，各项业务在

系统中成功流转，满足了基本业务需求。

第三阶段，从2005年到2022年，项目组创造性地提出了建立三重保

障平台的思路，并圆满地实现了项目目标，进一步提高了上海医疗保险系

统运行的