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机械通气成人的镇静、镇痛和呼吸驱动

Enjoybreathing

ICU常用镇静剂对心血管和呼吸的影响概述，机械通气诱导呼吸

肌损伤的新概念以及镇静监测和镇静最小化的概念演变，以实现从机

械通气中快速解放的目标。

镇静剂在ICU机械通气成人中的应用

机械通气是全球使用最广泛的生命支持形式（Pham等人，

2017），因此镇静剂和镇痛药是重症监护病房（ICU）中最常用的处

方药之一（Luz等人，2022）。事实上，在ICU入院的过程中，超过

90%的患者将被开具镇痛镇静剂（Patel等人，2013）。在ICU中使

用镇静剂代表了一种微妙的平衡。一方面，这些药物用于疼痛，抗焦

虑和呼吸机同步，但使患者暴露于显着的不良反应，包括谵妄，院内

感染和死亡率增加（Devlin等人2018;Shehabi等人，2012）。当代

流行病学分析表明，尽管建议不要连续输注苯二氮卓类药物进行镇静，

但咪达唑仑是最常用的镇静剂，芬太尼是最常见的阿片类药物（Luz等

人，2022）。镇静剂和镇痛药的处方应采用有针对性的方法来精确管

理疼痛，激动，谵妄，不动和睡眠的成分（Devlin等人，2018）。在

本综述中，我们将讨论ICU常用镇静剂的心血管和呼吸作用。然后，

我们将描述机械通气诱导呼吸肌损伤的新概念，特别是膈肌。最后，

我们将探讨镇静监测和镇静最小化的不断发展的概念，以实现从机械

通气中快速解放的目标。

镇静的心血管影响

镇静剂对心血管有重要影响。了解每种药物的生理作用很重要，

以便根据患者的生理状态为患者量身定制镇静策略，并将伤害降至最

低（表1）。阿片类药物是μ受体激动剂，用于镇痛，但较高剂量可

用于镇静。这类药物降低交感神经张力，因此可导致血压和心率降低

（Darrouj等人，2009）。苯二氮卓类药物是γ-氨基丁酸（GABA）

激动剂，用于诱导和维持镇静作用。虽然从心脏角度来看通常被认为

是安全的，但苯二氮卓类药物可导致血压轻度降低并具有轻度负性肌

力作用（Darrouj等人，2009;Zakaria等人，2018）。使用它们的主

要限制因素是增强谵妄的风险（Arumugam等人，2017）。丙泊酚

的作用机制是相似的。虽然它对心率的影响是中性的，但对血压的影

响可能具有血流动力学和临床意义。像苯二氮卓类药物一样，丙泊酚

具有轻度负性肌力作用。然而，与苯二氮卓类药物不同，丙泊酚也会

降低全身血管阻力并导致静脉扩张，从而减少左心室前负荷（Zakaria

等人，2018年;deWit等人，2016年）。在心脏病患者中，降压作用

可能会加剧，因此，在心源性休克患者中通常可以避免（Zakaria等人，

2018）。依托咪酯（Etomidate）是另一种用于诱导麻醉的GABA激

动剂，对血流动力学具有净中性作用，然而，它可以增强肾上腺皮质

功能不全并通过这种机制导致低血压（Thompson等人，2014）。氯

胺酮是一种N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂，引起交感神经张力的剂

量依赖性增加。因此，它可能会增加心率，血压和心输出量。然而，

在危重患者中，特别是那些患有心脏功能障碍的患者，对氯胺酮的血

流动力学反应不太可预测，最终结果可能是心输出量下降（Zakaria等

人，2018）。右美托咪定是一种α-2受体激动剂，可在无呼吸抑制的

情况下提供轻度镇静，使其成为机械通气患者的有吸引力的选择。然

而，它的使用与低血压，心动过缓和心搏停止有关。患有急性失代偿

性心力衰竭的人可能具有更高的这些不良事件的风险（Adie等人，

2021）。在药物短缺的情况下，挥发性麻醉剂是一种有