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2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版--第1页
2024医院病历书写基本规范与管理制度完整
版
病历是医疗机构记录患者诊疗情况的重要文件,对于医疗质量与安
全具有重要意义。为提高病历书写质量,2024医院特制定本病历书写
基本规范与管理制度,并将其列为全院必须遵守的工作纪律。本规范
旨在规范医务人员的病历书写行为,确保病历的准确、完整和可靠。
以下是具体规定和要求:
1.病历纸质要求
无论是电子病历还是纸质病历,都应符合以下要求:
1.1纸质病历应使用美观、质地好的纸张,字体清晰可辨,不可使
用折叠、多次打印的病历纸。
1.2纸质病历需要书写的项目应明确标注位置,方便医务人员填写。
1.3电子病历软件应符合医院制定的标准,保证病历数据的安全性
和可靠性。
2.病历书写流程规范
为保证病历的完整性和规范性,医务人员应按照以下流程进行病历
书写:
2.1诊断前,医生应详细询问患者病史、主诉以及体格检查等相关
信息,并搜集必要的辅助检查资料。
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2.2依据患者的病情,医生应对其进行初步诊断,选择合适的治疗
方案。诊断和治疗的原则需要在病历中明确记录。
2.3在书写病历时,医务人员应使用规范的术语和词语描述患者的
病情,避免使用模糊或不准确的表达方式。
2.4病历应按照时间顺序记录患者的就诊情况,包括初次就诊、再
次复诊以及任何相关的检查、治疗和护理等。
3.病历填写要求
为保证病历的准确和规范,以下是病历填写的具体要求:
3.1病历封面应包括患者的姓名、年龄、性别、住院号、科室、床
号等基本信息。所有病历必须确保患者的隐私和必威体育官网网址。
3.2病例首页应记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族
史等基本资料。
3.3病历的每一页应注明页码和日期,确保病历的顺序和完整性。
3.4医生应书写医学专业词汇时要准确无误,不得使用口头禅、常
用语等。
3.5所有医嘱和医生对患者的指示都必须清晰明了,不得模糊或遗
漏重要信息。
4.病历审核和管理
为确保病历质量,以下是病历审核和管理的要求:
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2024医院病历书写基本规范与管理制度完整版--第3页
4.1医务科室应设置专人负责病历的审核和管理工作,确保病历的
规范性和完整性。
4.2病历审核人员应及时审核并反馈意见,确保医务人员及时修改
不规范的病历。
4.3医务人员应定期接受病历书写培训和考核,提高他们的病历书
写能力和水平。
4.4病历的备份和存档工作应按照医院相关规定进行,确保病历数
据的安全。
结语:
2024医院病历书写基本规范与管理制度旨在提高病历质量,确保医
疗质量与安全。医务人员应严守病历书写规范,提高病历书写质量,
为患者的诊疗提供准确可靠的依据。只有通过规范的病历书写,我们
才能提高医疗效率和质量,为患者提供更好的医疗服务。
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