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2024医院病历书写基本规范与管理制度完整

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病历是医疗机构记录患者诊疗情况的重要文件，对于医疗质量与安

全具有重要意义。为提高病历书写质量，2024医院特制定本病历书写

基本规范与管理制度，并将其列为全院必须遵守的工作纪律。本规范

旨在规范医务人员的病历书写行为，确保病历的准确、完整和可靠。

以下是具体规定和要求：

1.病历纸质要求

无论是电子病历还是纸质病历，都应符合以下要求：

1.1纸质病历应使用美观、质地好的纸张，字体清晰可辨，不可使

用折叠、多次打印的病历纸。

1.2纸质病历需要书写的项目应明确标注位置，方便医务人员填写。

1.3电子病历软件应符合医院制定的标准，保证病历数据的安全性

和可靠性。

2.病历书写流程规范

为保证病历的完整性和规范性，医务人员应按照以下流程进行病历

书写：

2.1诊断前，医生应详细询问患者病史、主诉以及体格检查等相关

信息，并搜集必要的辅助检查资料。

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2.2依据患者的病情，医生应对其进行初步诊断，选择合适的治疗

方案。诊断和治疗的原则需要在病历中明确记录。

2.3在书写病历时，医务人员应使用规范的术语和词语描述患者的

病情，避免使用模糊或不准确的表达方式。

2.4病历应按照时间顺序记录患者的就诊情况，包括初次就诊、再

次复诊以及任何相关的检查、治疗和护理等。

3.病历填写要求

为保证病历的准确和规范，以下是病历填写的具体要求：

3.1病历封面应包括患者的姓名、年龄、性别、住院号、科室、床

号等基本信息。所有病历必须确保患者的隐私和必威体育官网网址。

3.2病例首页应记录患者的主诉、现病史、既往史、个人史和家族

史等基本资料。

3.3病历的每一页应注明页码和日期，确保病历的顺序和完整性。

3.4医生应书写医学专业词汇时要准确无误，不得使用口头禅、常

用语等。

3.5所有医嘱和医生对患者的指示都必须清晰明了，不得模糊或遗

漏重要信息。

4.病历审核和管理

为确保病历质量，以下是病历审核和管理的要求：

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4.1医务科室应设置专人负责病历的审核和管理工作，确保病历的

规范性和完整性。

4.2病历审核人员应及时审核并反馈意见，确保医务人员及时修改

不规范的病历。

4.3医务人员应定期接受病历书写培训和考核，提高他们的病历书

写能力和水平。

4.4病历的备份和存档工作应按照医院相关规定进行，确保病历数

据的安全。

结语：

2024医院病历书写基本规范与管理制度旨在提高病历质量，确保医

疗质量与安全。医务人员应严守病历书写规范，提高病历书写质量，

为患者的诊疗提供准确可靠的依据。只有通过规范的病历书写，我们

才能提高医疗效率和质量，为患者提供更好的医疗服务。

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