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山东省专利奖申报书【模板】--第1页
附件3
山东省专利奖申报书
（外观设计专利）
一、基本信息
申报单位（人）
通讯地址
邮编
联系人
办公电话/手机
电子邮箱
推荐单位/个人
指定参评奖项特别奖一等奖二等奖三等奖
说明：制定参评项目，是指明示只参加提名指定奖项的评选，选择
对应奖项打钩，则放弃其他奖项的评选（可多选）。
（此申报书格式供参考，具体上传内容以系统栏目为准）
山东省专利奖申报书【模板】--第1页
山东省专利奖申报书【模板】--第2页
二、专利信息
申报专利名称
申报专利号
专利权人
设计人
同族专利号
国际外观设计分类
号
获权形式申请授权购买转让其他
与申报专利形成组
合的外围专利号
（可附具案例）
无效或诉讼说明
山东省专利奖申报书【模板】--第2页
山东省专利奖申报书【模板】--第3页
三、自我评价
（结合申报专利，说明其独创性、设计特征和保护情况）
四、运用评价
（说明经济效益和发展前景）
一、经济效益
山东省专利奖申报书【模板】--第3页
山东省专利奖申报书【模板】--第4页
时间
实施日至2020年底2018年至2020年底
项目
产量（单位）
自行
实施净增销售额（万元）
情况缴纳税金（万元）
获得利润（万元）
产品市场占比（%）
专利种类许可金额合同时间合同备案号
许可
情况（合计）
权益资本转让收益股份数/占比%合同公司
作价
入股
参股
（合计）（合计）
方式金额合同备案号投资单位
专利
融资
情况（合计）
说明：1.专利许可种类：普通、独家、独占；
2．专利融资方式：质押、抵押等；
3．合同备案号：指在国家知识产权局合同备案登记号；
4．各项均可添加行。
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