躯体化症状自评量表.docxVIP

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躯体化症状自评量表(SSS)

说明:您发病过程中可能存在下列各种症状,如果医生能确切了解您的这些症状,就能给您更多的帮助,对治疗有积极影响。请阅读并回答以下每一项栏目,根据情况,选择栏目中相关症状程度最严重的分值。

没有:不存在

轻度:偶有几天存在或尚能忍受

中度:一半天数存在或希望缓解

重度:几乎每天存在或较难忍受

发病时存在的症状(在相应的症状上打√,可多选)

没有

轻度

中度

重度

头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣

1

2

3

4

睡眠问题(入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多)

1

2

3

4

易疲劳乏力、精力减退

1

2

3

4

兴趣减退、怕烦、情绪不佳、缺乏耐心

1

2

3

4

心血管症状(心慌、胸闷、胸痛、气短)

1

2

3

4

易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感

1

2

3

4

敏感、习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法

1

2

3

4

不易集中精神、注意力或思考能力下降、记忆力减退

1

2

3

4

胃肠症状(腹胀、痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦)

1

2

3

4

疼痛(颈部、肩部、腰部、背部、腿部等)

1

2

3

4

易悲伤或伤心哭泣

1

2

3

4

手脚关节或身体某部位(麻木、僵硬、抽搐、颤抖、怕冷)

1

2

3

4

视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降

1

2

3

4

激动烦躁、易怒、对声音过敏、易受惊吓、

1

2

3

4

强迫感(强迫思维、强迫行为)或失控感

1

2

3

4

皮肤过敏、瘙痒、皮疹、或潮红、潮热、多汗

1

2

3

4

常关注健康问题、担心自己及家人生病

1

2

3

4

呼吸困难、憋闷或窒息感、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛

1

2

3

4

咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳塞、耳鸣

1

2

3

4

易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适

1

2

3

4

总分:

初始评分:基本正常≤29分;轻度30-39分;中度40-59分;重度≥60分

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