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抗菌药物规范使用管理制度

一、总则

抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应

用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、

磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。为规

范抗菌药物的使用，提高医疗质量，保障患者安全，根

据国家有关法律法规和政策，结合医院实际情况，特制

定本制度。

二、组织管理

1.成立抗菌药物管理工作组，负责抗菌药物使用

管理的组织实施、监督指导和考核评估。

2.工作组由医务科、药剂科、感染管理科、护理

部等部门负责人组成，医务科负责日常工作。

3.工作组下设抗菌药物临床应用管理办公室，负

责抗菌药物使用管理的具体工作。

三、使用原则

1.抗菌药物的使用必须严格掌握适应症和禁忌症，

减少毒副反应，减少预防性抗菌药物的使用。

2.遵循分线用药原则，根据病情应用抗菌药物，

提倡应用第一线药物，控制第二线药物，严格控制第三

线药物的使用。

3.普通感染或预防性使用抗菌药物提倡首选一线

抗菌药物；二线抗菌药物的使用，原则上应由主治医师

以上批准后方可使用；三线抗菌药物的使用，应根据药

敏或有关专家会诊或疑难病讨论意见，由经管医师提出

申请，科主任审批，报分管院长或质管科审批后方可使

用。

4.实行三线抗菌药物使用审批登记制，审批后的

三线抗菌药物的使用期限不超过七天，若确需继续使用，

应重新办理审批手续。

5.门诊处方抗菌药以单用为主，原则上不超过三

天量，最多不超过7天，严格控制联用，三联用药原则

上禁用（抗结核药物除外）。

6.抗菌药物使用应遵循的基本原则：

（1）个体化用药：严格掌握抗菌药物的适应症、

毒副反应和给药剂量、用法，制定个体化的给药方案。

感染性疾病应根据药敏结合临床分析选择药物，避免滥

用。抗菌药物的选择结合临床诊断、感染部位，尽量选

用有效、价廉、毒性小的药物，能用窄谱抗菌药物控制

的感染，尽量不用广谱，以减少耐药菌株和二重感染的

发生。

（2）有样必采：在使用或更换抗菌药物治疗前应

正确采集标本，做病原学及药敏试验，力求做到有样必

采”。并根据药敏试验结果选择或更换原来抗菌药物治

疗方案。

（3）分线管理：根据抗菌药物的抗菌谱、疗效和

不良反应分为一、二、三线，并实施分线分级管理。

（4）审批制度：使用三线抗菌药物或二联抗菌药

物必须有微生物药敏试验结果为依据，无药敏试验的必

须有科主任及医务科审批。

（5）记录用药：所有使用、更换抗菌药物必须有

病程记录，记录内容包括所用药物的通用名称、用药剂

量、给药途径和次数、疗程等，必须有合理的病情分析。

（6）疗程用药：抗菌药物使用的疗程，一般感染

的不超过7天，超过7天的必须有明确的感染证据并在

病程录上具体分析记录。

（7）换药有理：抗菌药物的更换，一般感染患者

用药24小时（重症感染12小时）后，可根据临床反应

或临床微生物学检查结果，决定是否更换所用抗菌药物。

（8）联合有据：抗菌药物联合使用必须有明确的

指征，避免无依据的联合用药。

四、监督与考核

1.医务科负责对临床科室抗菌药物使用情况进行

监督、检查和指导。

2.感染管理科负责对抗菌药物使用中的医院感染

情况进行监测和分析。

3.药剂科负责抗菌药物的采购、供应、管理和质

量控制。

4.护理部负责抗菌药物使用过程中的护理工作。

5.抗菌药物临床应用管理办公室负责收集、整理、

分析抗菌药物使用数据，定期向工作组报告。

6.工作组定期对各科室抗菌药物使用情况进行考

核，并将考核结果纳入医疗质量考核体系。

五、培训与教育

1.医务科负责组织抗菌药物使用的培训和教育活

动，提高医务人员对抗菌药物规范使用的认识。

2.药剂科负责抗菌药物知识的培训，提高医务人

员合理用药的能力。

3.感染管理科负责抗菌药物医院感染知识的培训，

提高医务人员预防医院感染的能力。

4.各科室要加强内部培训，确保每位医务人员了

解和掌握抗菌药物规范使用知识。

六、附则

1.本制度自发布之日起实施。

2.本制度由医务科负责解释。

3.本制度如有与国家法律法规和政策不