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脑梗死诊疗指南

【概述】

脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血

时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化，而产生的神经

系统症状群。不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心

跳、呼吸暂停引起的全脑病损。

【临床表现】

脑梗死的临床表现和受累的血管部位、范围、次数、原

发病因和侧支循环，以及患者的年龄和伴发疾病等诸多因素

有关。下面介绍典型的神经系统表现。

(一)临床分类(T()ASrr分类)

1．大动脉动脉粥样硬化(1arge—artery

atherosclerosis)；

2．心源性脑栓塞(cardi()erabolism)；

3．小血管闭塞(small一vesselocclLlsion)(包括无

症状脑梗死)；

4．其他病因确定的脑梗死(stroke0fotherdetermined

etiology)；

5．病因不能确定的脑梗死(stroke0fundetermined

etiology)。

(二)临床表现

动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死

是缺血性脑卒中最常见的类型。其中动脉粥样硬化性血栓性

脑梗死约占缺血性脑卒中的60％～80％，起病相对较慢，常

在数分钟、数小时甚至1～2天达到高峰，不少患者在睡眠

中发病，约15％的患者以往经历过TIA。脑梗死的主要临床

表现可区分为前循环和后循环，或称颈动脉系统和椎一基底

动脉系统症状。

1．颈动脉系统脑梗死主要表现为病变对侧肢体瘫痪

或感觉障碍；主半球病变常伴不同程度的失语，非主半球病

变可出现失用或认知障碍等高级皮质功能障碍。其他少见的

临床表现包括意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等。

2．椎一基底动脉系统脑梗死累及枕叶可出现皮质盲、

偏盲；累及颞叶内侧海马结构，可出现近记忆力下降；累及

脑干或小脑可出现眩晕、复视、吞咽。困难、霍纳综合征、

双侧运动不能、交叉性感觉及运动障碍、共济失调等。累及

脑干上行网状激活系统易出现意识障碍。

3．腔隙性梗死(1acunarinfarcts)是指脑或脑干深

部血管直径100～400mm的穿通动脉阻塞所引起的缺血性小

梗死，大小介于直径为0．2～1.5mm之间，主要累及前脉络

膜动脉、大脑中动脉、大脑后动脉或基底动脉的深穿支。

腔隙性梗死主要见于高血压患者。受累部位以多寡为序

有壳核、脑桥基底、丘脑、内囊后肢和尾状核；另外也可累

及内囊前肢、皮质下白质、小脑白质和胼胝体。腔隙性梗死

的预后良好。但多次发生腔隙性梗死而产生的多发性腔隙性

梗死或称腔隙状态，可导致假性延髓麻痹和血管性认知功能

障碍。腔隙性梗死的表现至少有20种临床综合征，但以下

列4型最为常见：

(1)纯运动偏瘫(puremotorhemiparesis)：多由于内

囊、放射冠或脑桥基底部腔隙性梗死所致。临床表现为一侧

轻偏瘫或偏瘫，主要累及面部和上肢，下肢受累很轻，可伴

有轻度构音障碍，但不伴失语、失用或失认，没有感觉、视

野或高级皮质神经功能障碍。

(2)纯感觉卒中(puresensorystroke)：亦称作纯偏身

感觉卒中，多是由于丘脑腹后外侧核腔隙性梗死所致。临床

表现为偏身麻木、感觉异常，累及面部、上肢、躯干和下肢。

主观感觉障碍比客观发现的感觉障碍要重。放射冠或顶叶皮

质的缺血梗死，脑桥内侧丘系腔隙性梗死也可表现为纯感觉

卒中。中脑背外侧小出血若只局限于背侧脊髓丘脑束也可表

现为纯感觉卒中。

(3)轻偏瘫共济失调(ataxichemiparesis)：又称同侧

共济失调和足轻瘫(homolateralataxiaandcrural

paresis)。由于内囊后支或脑桥基底部腔隙性梗死所致。临

床表现为病变对侧下肢为主的轻瘫，并伴有瘫痪同侧上、下

肢共济失调，足跖反射伸性，但无构音障碍，面肌受累罕见。

该综合