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脑梗死诊疗指南
【概述】
脑梗死是指脑部供血中断,又无充分侧支循环代偿供血
时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死和脑软化,而产生的神经
系统症状群。不包括全脑性缺血和缺氧性坏死,如窒息和心
跳、呼吸暂停引起的全脑病损。
【临床表现】
脑梗死的临床表现和受累的血管部位、范围、次数、原
发病因和侧支循环,以及患者的年龄和伴发疾病等诸多因素
有关。下面介绍典型的神经系统表现。
(一)临床分类(T()ASrr分类)
1.大动脉动脉粥样硬化(1arge—artery
atherosclerosis);
2.心源性脑栓塞(cardi()erabolism);
3.小血管闭塞(small一vesselocclLlsion)(包括无
症状脑梗死);
4.其他病因确定的脑梗死(stroke0fotherdetermined
etiology);
5.病因不能确定的脑梗死(stroke0fundetermined
etiology)。
(二)临床表现
动脉粥样硬化性血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗死
是缺血性脑卒中最常见的类型。其中动脉粥样硬化性血栓性
脑梗死约占缺血性脑卒中的60%~80%,起病相对较慢,常
在数分钟、数小时甚至1~2天达到高峰,不少患者在睡眠
中发病,约15%的患者以往经历过TIA。脑梗死的主要临床
表现可区分为前循环和后循环,或称颈动脉系统和椎一基底
动脉系统症状。
1.颈动脉系统脑梗死主要表现为病变对侧肢体瘫痪
或感觉障碍;主半球病变常伴不同程度的失语,非主半球病
变可出现失用或认知障碍等高级皮质功能障碍。其他少见的
临床表现包括意识障碍、共济失调、不随意运动及偏盲等。
2.椎一基底动脉系统脑梗死累及枕叶可出现皮质盲、
偏盲;累及颞叶内侧海马结构,可出现近记忆力下降;累及
脑干或小脑可出现眩晕、复视、吞咽。困难、霍纳综合征、
双侧运动不能、交叉性感觉及运动障碍、共济失调等。累及
脑干上行网状激活系统易出现意识障碍。
3.腔隙性梗死(1acunarinfarcts)是指脑或脑干深
部血管直径100~400mm的穿通动脉阻塞所引起的缺血性小
梗死,大小介于直径为0.2~1.5mm之间,主要累及前脉络
膜动脉、大脑中动脉、大脑后动脉或基底动脉的深穿支。
腔隙性梗死主要见于高血压患者。受累部位以多寡为序
有壳核、脑桥基底、丘脑、内囊后肢和尾状核;另外也可累
及内囊前肢、皮质下白质、小脑白质和胼胝体。腔隙性梗死
的预后良好。但多次发生腔隙性梗死而产生的多发性腔隙性
梗死或称腔隙状态,可导致假性延髓麻痹和血管性认知功能
障碍。腔隙性梗死的表现至少有20种临床综合征,但以下
列4型最为常见:
(1)纯运动偏瘫(puremotorhemiparesis):多由于内
囊、放射冠或脑桥基底部腔隙性梗死所致。临床表现为一侧
轻偏瘫或偏瘫,主要累及面部和上肢,下肢受累很轻,可伴
有轻度构音障碍,但不伴失语、失用或失认,没有感觉、视
野或高级皮质神经功能障碍。
(2)纯感觉卒中(puresensorystroke):亦称作纯偏身
感觉卒中,多是由于丘脑腹后外侧核腔隙性梗死所致。临床
表现为偏身麻木、感觉异常,累及面部、上肢、躯干和下肢。
主观感觉障碍比客观发现的感觉障碍要重。放射冠或顶叶皮
质的缺血梗死,脑桥内侧丘系腔隙性梗死也可表现为纯感觉
卒中。中脑背外侧小出血若只局限于背侧脊髓丘脑束也可表
现为纯感觉卒中。
(3)轻偏瘫共济失调(ataxichemiparesis):又称同侧
共济失调和足轻瘫(homolateralataxiaandcrural
paresis)。由于内囊后支或脑桥基底部腔隙性梗死所致。临
床表现为病变对侧下肢为主的轻瘫,并伴有瘫痪同侧上、下
肢共济失调,足跖反射伸性,但无构音障碍,面肌受累罕见。
该综合
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