慢性病管理实施方案(必威体育精装版4篇).pdfVIP

慢性病管理实施方案（必威体育精装版4篇）

慢性病管理实施方案篇一

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病

率呈上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉

重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病的预防是慢性病防治最有效的手段，

慢性病防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果，我区20xx年创省级慢病示范区领导

办公室充分认识到慢性病防治的重要性，将健康教育；高血压、糖尿病、重性精神病人的管

理基本公共卫生服务工作列为重点，采取指派专人管理，成立“健康教育慢病管理”科室，特

制定今年健康教育，慢性病管理计划如下：

20xx年度健康教育与慢性病科年度工作计划表月份123456789月20号全国爱牙日10

月8号全国高血压日、1010号世界精神卫生日1111月14号世界糖尿病日129重性精神病、

高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督

导、指导4月7号世界卫生日（壹五--21）号全国肿瘤防治宣传周5月31号世界无烟日重

性精神病、高血压、糖尿病、死因监测季度督导、指导重性精神病、高血压、糖尿病、死因

监测季度督导、指导开展创建省级慢性病示范区工作宣传主题备注1：慢性病备注2：健康

教育备注：3正常工作开展，收集汇总报表。

一、老年人管理、督导

1、对辖区65岁及以上老年人进行登记管理。

2、每年为65岁及以上老年人进行1次健康管理，包括影响健康的危险因素咨询指导和

干预，进行一般体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂和心电图检测等。

3、对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。

对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管理的居民建议定期复查。对老年居民进行慢性病危

险因素和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、意外伤害和自救等健康指导。

二、高血压管理、督导

1、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，对血压异常者应登记造册。

2、对高血压患者进行登记管理，每年对原发性高血压患者进行面对面随访至少4次，

每次随访要询问病情、进行体格检查及用药、饮食、运动、心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重，一

般体格检查和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进行健康评价和健康指导。

4、管理人群血压控制情况。

三、糖尿病管理、督导

1、重点对35岁以上人群进行筛查（门诊服务、健康体检等）。

2、对2型糖尿病患者进行登记管理，每年对确诊的2型糖尿病患者进行至少4次面对

面随访，每次随访要询问病情、进行一般体格检查、免费空腹血糖检测及用药、饮食、运动、

心理等健康指导。

3、每年至少进行1次较全面的健康检查，可与随访相结合，内容包括血压、体重、空

腹血糖，一般体格检查（含足背动脉搏动检查）和口腔、视力、听力、运动能力检查，并进

行健康评价和健康指导。

4、管理人群血糖控制情况。

四、重性精神病管理、督导

1、对辖区确诊的重性精神病患者进行登记管理。

2、在专业机构指导下对在家居住的病情稳定和基本稳定患者进行治疗随访，填写随访

记录表，每年随访不少于4次。

3、对重性精神病患者进行健康检查。在患者病情许可的情况下，征得监护人与患者本

人同意后，每年进行1次健康检查，可与随访相结合。内容包括一般体格检查、血压、体重、

血常规（含白细胞分类）、转氨酶、血糖、心电图。

4、注重重性精神疾病患者管理各环节规范；每年至少进行1次综合评价；对恢复期重

性精神病患者进行康复指导，实施康复训练；发现复发或加重征兆时，给予相应处理或指导

转诊，并进行危机干预。

五、健康教育

1、针对健康素养基本知识和技能、优生优育、食品安全问题等内容，向辖区居民，尤

其是重点人群提供健康教育宣传信息，利用各种健康主题日或节假日开展健康教育咨询服务，

在醒目位置设置健康教育宣传栏并定期更新内容。

2、针对辖区重点健康问题，定期举办健康知识讲座，讲授健康素养基本知识和技能，

指导居民纠正不利于身心健康的行为和生活方式。

3、针对公共卫生问题，配合开展突发事件应对的宣传教育。

六、死因监测管理、督导