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上消化道出血诊疗规范

上消化道出血（uppergastrointestinalhemorrhage）常表现为急性大量出血，是临床

常见急症，虽然近年诊断及治疗水平已有很大提高，但在高龄、有严重伴随病患者中病死率仍

相当高，临床应予高度重视。

【病因】

上消化道疾病、门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病、上消化道邻近

器官或组织的疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血。临床上最常见的病因是消化性溃疡、

食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎和胃癌。食管贲门粘膜撕裂综合征引起的出血亦

不少见。血管异常引起的出血虽少见，但诊断有时比较困难，值得注意。

【临床表现】

上消化道出血的临床表现一般取决于病变性质、部位和出血量与速度。

一、呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。

上消化道大量出血之后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。若出血量较少、

速度慢亦可无呕血。反之，幽门以下出血如出血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、

呕吐而表现为呕血。呕血多棕褐色呈咖啡渣样，这是血液经胃酸作用形成正铁血红素所致。如

出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，系血

红蛋白的铁经肠内硫化物作用形成硫化铁所致。当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗

红甚至鲜红色，酷似下消化道出血。呕吐物及黑粪隐血试验呈强阳性。

二、失血性周围循环衰竭

急性大量失血由于循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。一般表现为头昏、心慌、乏

力，突然起立发生晕厥、口渴、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。严重者呈休克状态，表现

为烦燥不安或神志不清、面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀、呼吸急促等，血压下降、脉压差变

窄、心率加快。休克未改善时尿量减少。

三、贫血和血象变化

慢性出血可表现为贫血。急性大量出血后均有急性失血后贫血，但在出血的早期，血红蛋

白浓度、红细胞计数与红细胞压积可无明显变化。在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，

一般须经3～4小时以上才出现贫血，出血后24～72小时红细胞稀释到最大限度。贫血程度除

取决于失血量外，还和出血前有无贫血基础、出血后液体平衡状况等因素有关。

急性出血患者为正细胞正色素性贫血，在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细

胞性贫血，慢性失血则呈小细胞低色素性贫血。出血24小时内网织细胞即见增高，至出血后

4～7天可高达5%～15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织细胞可持续升高。

上消化道大量出血2～5小时，白细胞计数升达1万～2万，血止后2～3天才恢复正常。

但在肝硬化病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高。

四、发热

上消化道大量出血后，多数病人在24小时内出现低热，但一般不超过38.5℃，持续3～5

天降至正常。引起发热原因尚不清楚，可能与循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节

中枢的功能障碍，再加以贫血的影响等因素有关。

五、氮质血症

在上消化道大量出血后，由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮浓度

可暂时增高，称为肠性氮质血症。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24～48小

时可达高峰，大多不超出14.3mmol/L（40mg/dl），3～4日后降至正常。

血容量减少及低血压，导致肾血流量减少，肾小球过滤率下降，亦可引起一过性氮质血症。

对血尿素氮持续升高超过3～4天或明显升高超过17.9mmol/L（50mg/dl）者，若活动性出血

已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而

发生肾功能衰竭。

【诊断】

一、上消化道出血诊断的确立

根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现，呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性，血

红蛋白浓度、红细胞计数及红细胞压积下降的实验室证据，可作出上消化道出血的诊断，但必

须注意以下情况：

（一）排除消化道以外的出血因素

1.排除来自呼吸道出血注意咯血与呕血的鉴别诊断。

2.排除口、鼻、咽喉部出血注意病史询问和局部检查。

3.排除进食引起的黑粪如动物血、炭粉、含铁剂的治疗贫血药或含铋剂的治疗胃病药

物等。注意询问病史可鉴别。