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DRG（疾病诊断相关分组）

DiagnosisRelatedGroups,DRG）

疾病诊断相关分组（，是用于衡量医疗服务质量

DRG

效率以及进行医保支付的一个重要工具。实质上是一种病例组合分类方案，即根据年

龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将

患者分入若干诊断组进行管理的体系。

疾病诊断相关组（DiagnosisRelatedGroups，DRG）是用于衡量医疗服务质量效率

以及进行医保支付的一个重要工具。DRG实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、

疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者

分入若干诊断组进行管理的体系。

疾病诊断相关组-预付费（DRG-PPS）是对各疾病诊断相关组制定支付标准，预付医疗

费用的付费方式。在DRG付费方式下，依诊断的不同、治疗手段的不同和病人特征的不同，

每个病例会对应进入不同的诊断相关组。在此基础上，保险机构不再是按照病人在院的实

际费用（即按服务项目）支付给医疗机构，而是按照病例所进入的诊断相关组的付费标准

进行支付。

一、DRG定义

1、DRG按病种分值付费

按病种分值付费是指在基本医疗保险统筹基金支付本统筹区内住院医疗费的总额预

算内，根据各病种均次费用与某固定值（或基准病种）的比例关系确定相应的病种分值，

按照医疗机构服务能力和水平确定医院系数，年终医保经办部门根据医院得到的总分值和

系数，按约定规则进行住院费用结算的付费方式。

按病种分值付费，是基于一种分组方法，叫做大数据病种组合（BigData

Diagnosis-InterventionPacket,DIP）。即以大数据技术为基础，改变样本推算总体

的仿真、预测乃至精算模式，利用真实、全量数据客观还原病种变化的显示，通过对疾病

共性特征乃至个性变化规律的发现，建立的病种组合体系。

所以，按病种分值付费是按照DIP方法，对病种分组体系赋值，并给与支付的一种

方法。

2、区域点数法总额预算

区域点数法总额预算可以解释为，在确定地区一个预算年度的医疗保险基金支出总额

预算的前提下，赋予各病种分值（点数），根据各医疗机构为参保人员提供医疗服务的累

计分值来进行结算付费。

从这个定义看，应该理解为是区域点数法总额预算和按病种分值付费是两个方法在同

时使用，病种分组是为了计算权重，区域点数法总额预算是为了计算分值。

按病种分值付费，是一种支付方法，只有在结合区域点数总额预算前提下，才可以作

为一种完整的支付模式进行操作，才可以起到控费和合理补偿的目标。

所以，要正确理解政策中的概念，按病种分值付费是基于DIP的一种病种分组方法，

是计算病组权重的依据。

区域点数法总额预算是在医保支付中，对权重赋值的计算方法。

两种方法在《试点工作方案》中是结合使用，必须对两个概念做狭义理解。

3、按病种分值付费的计算过程

前面提到按病种分值付费也是一种基于病例组合的支付方式，其对病种分组是基于

DIP。所谓DIP,是在疾病诊断与治疗方式组合穷举与聚类的基础上，确定稳定分组并纳入

统一目录管理，建立病种分组资源消耗的比较关系，支撑分组应用常态化的应用体系。

DIP遵从病种组合打包预付的核心思路，在分组单元及分组权重两个基本元素的基础

上进行操作。

可以分为以下几步进行操作：

第一步：如何分组

“”“”

用疾病诊断和治疗方式作为分组的两个维度。

第一步是基于ICD-10的亚编码对病历进行疾病诊断组合。

再根据ICD9-CM-3的手术操作分类与编码进行分类，这个过程计算机自动完成，没有

人工干扰。

第二步：如何确定分组的权重

每个组的权重值（RW），是依据每个分组单元资源消耗程度所赋予的权重，病种分值

计算公式为：

每组权重值=该组病种组合内病例的平均住院费用/全部病