椎管内麻醉课件.pptVIP

武汉科技大学附属

武钢总医院麻醉教研室

喻宏椎管内麻醉教学目的了解椎管内麻醉的实施原则操作步骤、掌握并发症的防治了解麻醉意外及并发症的处理要领椎管内麻醉将局麻药注入到椎管内，阻滞脊神经根或脊神经的传导，使其所支配的范围无痛，这种麻醉方法称为椎管内麻醉或椎管内阻滞分类:硬膜外、蛛网膜下腔单次或连续性椎管内麻醉一椎管内麻醉的解剖脊柱三韧带:棘上韧带棘间韧带黄韧带脊髓三被膜:软脊膜蛛网膜硬脊膜成人脊髓终止于L1下缘或L2上缘儿童脊髓终止较低，新生儿终止于L3以下二椎管内麻醉的机制及生理

2.1脑脊液2.1.1成人脑脊液约120-150ml，其中60-70ml存在于脑室，35-40ml在颅蛛网膜下隙，脊蛛网膜下隙内约25-35ml2.1.2脑脊液透明澄清，pH为7.352.1.3比重1.003～1.0092.1.4脑脊液的压力，平卧时不超过100mmH20，侧位时70-170mmH20，坐位时200-300mmH20二椎管内麻醉的机制及生理

2.2药物作用部位2.2.1腰麻：药物直接作用于脊神经根和脊髓表面2.2.2硬膜外麻：通过蛛网膜绒毛进入根部蛛网膜下间隙作用于脊神经根药液渗出椎间孔，在椎旁阻滞脊神经直接透过硬脊膜和蛛网膜进入蛛网膜下间隙，同腰麻一样作用于脊神经根和脊髓表面二椎管内麻醉的机制及生理

2.3麻醉平面与阻滞作用2.3.1麻醉平面指感觉神经被阻滞后用针刺法测定皮肤痛觉消失的范围2.3.2神经阻滞顺序：交感感觉运动2.3.4脊神经体表分布区二椎管内麻醉的机制及生理

2.4椎管内麻醉对生理的影响2.4.1对呼吸的影响：取决于阻滞平面的高度，尤其是运动神经被阻滞的范围2.4.2对循环的影响：低血压心率减慢2.4.3对其他系统的影响：迷走神经功能胃肠功能肝肾功能三蛛网膜下腔阻滞麻醉将局部麻醉药注入蛛网膜下腔，阻滞部分脊神经的传导功能而引起相应支配区域的麻醉作用称为蛛网膜下腔阻滞麻醉，简称脊髓麻醉或腰麻如取坐位穿刺，将重比重的局麻药注入蛛网膜下腔，仅阻滞第3、4、5骶神经，即麻醉范围只限于肛门会阴区，称鞍区麻醉，简称鞍麻3.1蛛网膜下隙阻滞分类3.1.1给药方式：单次法、连续法3.1.2麻醉平面：低平面（低于T10）、中平面（低于T4但高于T10）、高平面（高于T4）3.1.3局麻药药液比重：重比重、等比重、轻比重（与脑脊液比重相比）3.2穿刺步骤常取侧卧位，背部与手术台的边缘平齐，屈髋屈膝，脊椎尽量弯曲，使腰椎棘突间隙加宽穿刺点宜选择在腰3-4间隙。两侧髂嵴间的最高点连线通过L4棘突或L3-4间隙3.3脊椎穿刺进针过程消毒皮肤，覆盖消毒巾，在穿刺点用0.5-1％普鲁卡因作浸润麻醉，选用细腰椎穿刺针(22-26G)，正中进行穿刺时，腰穿针应与棘突平行方向刺入，针尖经过皮肤、皮下、棘上韧带、棘间韧带、黄韧带而进入硬膜外腔，再向前推进，刺破硬脊膜和蛛网膜就进入蛛网膜下腔穿过黄韧带有落空感穿过硬脊膜有破膜感拔出针芯有脑脊液流出3.4常用的药物普鲁卡因成人用量100～150mg，鞍麻50～100mg。常用5％的重比重液。作用时间1～1.5h。1.5％为轻比重液丁卡因蛛网膜下隙阻滞最常用的局麻药。常用剂量为10－15mg，最高剂量20mg，临床上以1％丁卡因lml，加10%葡萄糖及3％麻黄碱各lml，配成1-1-1溶液，丁卡因的麻醉维持时间则较长，一般为2－3h。0.1％为轻比重液3.4常用的药物布比卡因常用剂量8～15mg，常用浓度0.5％～0.75％的重比重液。起效时间和作用时间与丁卡因相似。0.25％为轻比重液利多卡因利多卡因的缺点是易弥散，致麻醉平面不易有效控制3.5平面调节影响麻醉平面的因素:局麻药的比重剂量和容积穿刺间隙体位穿刺针斜口的方向注药速度麻药本身的性能及个体差异等3.6蛛网膜下隙阻滞的并发症3.6.1麻醉期间:血压下降和心动过缓因交感神经被阻滞及麻醉平面过高，迷走兴奋心率减慢，心加速神经被阻滞致心动过缓。应加快输液，可静注麻黄碱30mg，对于因牵拉内脏而引起的应暂停手术刺激，心动过缓应静注阿托品0.5mg呼吸抑制麻醉平面过高所致，可吸氧或辅助呼吸或气管插管人工呼吸恶心呕吐因迷走亢进、手术牵拉内脏及脑缺血缺氧兴奋呕吐中枢所致、对术中辅助用药敏感3.6蛛网膜下隙阻滞的并发症3.6.2麻醉后:头痛因脑脊液不断从穿刺孔漏入硬膜外腔，致颅内压下降，颅内血