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上呼吸道感染病例模板--第1页

上呼吸道感染病例模板

Xxx乡卫生院住院病历

姓名:xxx性别:x年龄:xx岁婚姻:xx住院号:xxx民族:汉族住址:xxxxxxx

入院时间:2013.11.1710:20记录时间:2013.11.1110:30病史陈述着:患者

本人可靠程度:可靠主诉:咳嗽、咳痰伴发热3天

现病史:患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰，无恶心、呕吐，

无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，近日上述症状加重，今日故日前来我院就

诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。患者自患病以来神志清、精神欠佳，饮食及

睡眠尚可，大小便正常，体重无明显增减。

既往史:否认有“心脏病、糖尿病”等病史，否认有肝炎、结核等传染病史，

否认手术及外伤史，无输血史。

个人史:出生于原籍，否认有疫区及牧区长期生活居住史，无牛、羊、犬密切

接触史，无烟酒等特殊不良嗜好，否认冶游史。月经史:153-5/28-3050婚姻生

育史:适龄婚育，爱人及子女均体健。

家族史:否认家族中有任何遗传病史。

体格检查

T:36.5?P:86次/分R:18次/分BP:130/90mmHg

发育正常，营养中等，面容正常，自动体位，步入病房，神志清楚，检查合作;

皮肤粘膜色泽正常，无皮下出血及瘀斑瘀点,无水肿，

未见肝掌及蜘蛛痣;全身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，五官端正，眼睑及

结膜正常，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆直径约0.3cm，对光反射灵敏，耳廓无畸

形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻外形正常，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通

畅，无脓性分泌物，口唇红润口唇粘膜无紫绀，齿列齐，口腔粘膜无溃疡及出血，

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舌苔色泽正常，扁桃体正常无肿大，咽无充血;颈软无抵抗，颈动脉波动正常，颈

静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无结节肿大及压痛，胸廓对称，胸骨无压痛及

叩击痛，双侧乳房对称，乳房触诊无压痛结节，双侧乳头无异常分泌物;呼吸运动

正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖波动

无异常，叩诊心浊音界无扩大，心律齐68次/分，各瓣膜未闻及病理性杂音;腹部

平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，肠鸣音3-5次/分，未闻及高调及

气过水声，脊柱生理弯曲正常存在，棘突及棘旁压痛阴性，双上肢及双下肢活动自

由，未见明显异常;肛门及外生殖器未查，生理反射正常存在，病理反射未引出。

初步诊断:1上呼吸道感染.

主治医师:

2013.11.1711:00

首次病程记录

患者xxx女性，xx岁，汉族，以“咳嗽、咳痰3天”为主诉入院，门诊以“上

呼吸道感染”收住。

一、病例特点:

1.患者系一老年女性，汉族。

2.此次发病起病缓、病程短，有明显受凉史。

3.患者于3天前因下地干农活受凉后出现咳嗽、咳痰3天，无恶心、呕吐，

无胸闷、气短，无腹胀、腹痛及腹泻，发病后在家自服“伤风胶囊、大青叶”等药

物(具体剂量不详)后，症状无明显缓解;近日上述症状加重，为求进一步治疗，今

日故来我院就诊，门诊以“上呼吸道感染”收住院。

4.查体:神志清，精神差，生命体征平稳，全身皮肤粘膜色泽正常，全身浅表

淋巴结无肿大，鼻窦旁无压痛，双鼻孔通畅，无脓性分泌物，口腔粘膜无溃疡及出

血，舌苔薄白，扁桃体正常无肿大，咽部可见少量充血;双肺呼吸音清，未闻及干

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