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建设项目环境影响报告表
（试行）
项目名称:
建设单位(盖章):
编制日期年月日
国家环境保护总局制
环境影响评价资格证书
(彩色原件缩印1/3)
评价单位(公章)
项目负责人：
评价人员情况
姓名从事专业职称上岗证书号职责
建设项目基本情况
项目名称
建设单位
法人代表联系人
通讯地址省(自治区、直辖市)市(县)
联系电话传真邮政编码
建设地点
立项审批部门批准文号
行业类别
建设性质新建□改扩建□技改□
及代码
占地面积绿化面积
(平方米)(平方米)
总投资其中：环保投环保投资占
(万元)资(万元)总投资比例
评价经费
预期投产日期年月
(万元)
工程内容及规模：
与本项目有关的原有污染情况及重要环境问题：
建设项目所在地自然环境社会环境简况
自然环境简况(地形、地貌、地质、气候、气象、水文、植被、生物多样性等)：
社会环境简况(社会经济结构、教育、文化、文物保护等)：
环境质量状况
建设项目所在地区域环境质量现状及重要环境问题(环境空气、地面水、地
下水、声环境、生态环境等)
重要环境保护目的(列出名单及保护级别)：
境
质
量
标
准
污
染
物
排
放
标
准
量
控
制
指
标
大气环境扬尘，废气运送噪声声学环境
材料运送
基坑开挖浇筑基础混凝土垫层钢筋加工及安装模板施工混凝土浇筑及振捣
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回用
建
筑
垃
沉淀池
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