综合定治篇lam notes版0317 cnrxtdf.pptx

拉米夫定经治篇CNRX/TDF/0014/15有效期至2017年2月

韦瑞德?：富马酸替诺福韦二吡呋酯片（TDF）ADV：阿德福韦酯；DNA：脱氧核糖核酸；EASL：欧洲肝脏研究学会；ETV：恩替卡韦；FTC：恩曲他滨；HBeAg：乙肝e抗原；HBV：乙肝病毒；LAM：拉米夫定“半年前发现慢性乙肝，即开始服用拉米夫定。最近觉得特别累，没有精力去陪伴家人和孩子，检查发现病毒水平仍未降下来。”“我是服用了半年的拉米夫定，病毒水平始终不理想??”小李，39岁人事部经理……

小李们的担心要不要换药？之前服用过的抗病毒药物，会不会对新的药物疗效有影响？会不会还像之前一样，病毒总控制不好？长期服药有什么副作用？

对小李们这样拉米夫定经治*患者，

指南是如何推荐的？*拉米夫定经治包括拉米夫定应答不佳和拉米夫定耐药患者。拉米夫定应答不佳是指依从性良好的患者，使用拉米夫定治疗至少6个月，HBVDNA下降大于1logIU/ml，但仍然可测。拉米夫定耐药患者是指在拉米夫定治疗过程中，检测到HBV基因突变，导致敏感性下降11EuropeanAssociationForTheStudyOfTheLiver.EASLclinicalpracticeguidelines:ManagementofchronichepatitisBvirusinfection.JHepatol.2012;57(1):167-85

EASL指南对LAM经治患者的推荐1EuropeanAssociationForTheStudyOfTheLiver.EASLclinicalpracticeguidelines:ManagementofchronichepatitisBvirusinfection.JHepatol.2012;57(1):167-85患者指南推荐拉米夫定或替比夫定治疗24周，阿德福韦酯治疗48周应答不佳患者应换用一种更强效的药物（恩替卡韦或替诺福韦），推荐首选无交叉耐药的药物（A1）1拉米夫定耐药患者换用替诺福韦（如没有替诺福韦，也可选择加用阿德福韦酯）（B1）1

小结指南推荐拉米夫定应答不佳患者，首选换用强效且无交叉耐药的药物；拉米夫定耐药患者，替诺福韦是指南推荐

对于拉米夫定经治患者，

换用恩替卡韦，疗效和耐药如何呢？

ETV治疗LAM应答不佳患者96周

病毒学抑制率为67.6%（韩国研究）2HeoJ,ParkJY,LeeHJ,etal.A96-weekrandomizedtrialofswitchingtoentecavirinchronichepatitisBpatientswithapartialvirologicalresponsetolamivudine.AntivirTher.2012;17(8):1563-70.研究设计2：一项前瞻性、随机、开放、为期96周的IV期临床研究，入选72例经拉米夫定治疗≥6个月且HBVDNA≥60IU/ml的HBeAg阳性慢性乙肝患者，随机分为两组，ETV1.0mg/天组（患者基线HBVDNA为4.55log10IU/ml）和继续LAM组（患者基线HBVDNA为4.66log10IU/ml），治疗96周。所有患者基线均未发生基因型耐药。主要终点是96周达到HBVDNA60IU/ml的患者比例n=36n=36n=36n=35n=36n=35n=34n=35P=0.003P0.001P0.001P0.001

ETV治疗LAM难治性慢性乙肝患者

耐药率逐年上升，5年时高达51%ETV治疗LAM难治性（Lamivudine-refractory）*慢性乙肝患者，耐药率逐年上升，5年时累积耐药率高达51%33TenneyDJ,RoseRE,BaldickCJ,etal..Long-termmonitoringshowshepatitisBvirusresistancetoentecavirinnucleoside-na?vepatientsisrarethrough5yearsoftherapy.Hepatology.2009;49(5):1503-14*拉米夫定难治性患者是指拉米夫定治疗过程中HBVDNA持续300拷贝/ml或者治疗后再次出现HBVDNA持续300拷贝/ml，或者发生拉米夫定基因型耐药的患者本研究中拉米夫定难治性患者共187例，其中84.5%的患者检出拉米夫定基因型耐药#病毒学突破是指患者HBVDNA较治疗中的最低点升高1log1