临床医生看电子病历.pdfVIP

随着计算机技术和通信技术的飞速发展，人类正面临着一场信息产业的革命。医

疗信息处理也应进行相应的改革，跟上时代脚步。

我从95年起逐渐接触到所谓的年起逐渐接触到所谓的电子病历电子病历。我所在的科室是肿瘤科，主要对肿

瘤患者进行化疗，病人和工作的重复性较大。出于减少工作量的目的，开始将病

历从手写改为计算机录入，当时用的是WPS中文系统。为了提高工作效率，我

还将体格检查、主任查房、各种肿瘤的基本治疗方案及各种常用操作都做成相应

的的模板模板，应用时进行复制和必要的修改。这样大大地节省了时间，也使许多文

字书写规范化，逐渐得到了大家的认同。在我的带动下肿瘤科的大多数病历都用

计算机录入，总数已达1000余例次。在医院计算机室开展正式的电子病历工作

后，我荣幸地作为一名临床医生参加了此项工作。

随着国家金卫工程军字1号的开展，真正的电子病历在我院现已初具规模。而现

在的电子病历的范畴也越来越大，包括医生工作站、护士工作站、费用结算等。

在医生工作站上，可以实现给病人开医嘱、写病历、开各种化验单、查看化验结

果、开各种检查预约单、看到文字甚至图像的检查结果、学习病历、药品信息查

询、进行病历检索等功能。并且在运用这些功能时还有许多方便之处：如可将有

些些常用的常用的几条甚至十几条几条甚至十几条医医嘱嘱做成一做成一个个套餐套餐医医嘱嘱，应用时选择即可；可将典型

的病的病例例做成做成病历模板病历模板，其他病历在模板的基础上修改；可将有些常用的操作记

录（如经典的手术记录、胸穿腹穿等）做成模板，应用时调出后稍做修改即可。

在查看化验结果时可自动将多组数据生成图表。这些功能既方便了医生，又使病

历、医嘱及检查等书写更规范，减少差错。

在护士工作站，直接接收医生工作站的医嘱,并自动分为临时医嘱和长期医嘱分

别处理；处理医嘱时可自动进行药物、处置和用品的计价；可以处理入院的新病

人、预处理出院病人和查看候床病人等。

我应用医生工作站后，明显地感到工作效率提高了：书写病历时，一些典型的症

状状、检查和治疗、检查和治疗等可以等可以通通过块过块复制复制来来减少减少转抄转抄的的繁琐繁琐。。如果如果出出现现笔误笔误，修改后

重新打印即可。运用套餐医嘱可以一次性下达几条甚至十几条医嘱，同时也规范

了医嘱，减少了差错。与临检科室联机后可以直接查看化验检查的结果，加快确

诊的速度，缩短了平均住院日。通过以上方法辅助提高了医疗质量。

以上功能在解放军总医院的医生护士工作站中已能运行，下面我想从一个临床医

生的角度，对医生工作站的功能提一些改善或补充的想法：

1．处方：开处方也是医生的日常工作之一，现在的药品种类繁多，对于新医生

或进修医生，各种药品的规范化名称及正确剂量不容易掌握，再加上医院药品还

分为自费药、公费药、贵重药等，更是给医生带来很大的不便，处方书写经常容

易易出出错错。在医。在医生生工作工作站站中中如果能加如果能加上上处方处方的功能，包括正确完整的药名、浓度

及剂型、常用的剂量等等，再把所有药品按自费药、公费药、贵重药分类，用时

也象下医嘱的那样按拼音字头输入选择后，统一打印出处方，那将会给临床医生

带来极大的方便，也可减少差错。如果能和护士工作站及药局联系起来，也同时

减少了护士的工作量。另外在门诊，开处方更是医生的常事，如果有此项功能，

再加上类似的套餐处方，那将更会受到医生欢迎。

2．建立护理信息系统：这不仅可以使护理信息规范化，减轻护士繁杂的手工抄

录工作，还提高了临床护理工作的质量。本系统由病房护士根据患者临床症状，

确定出护理诊断和具体护理措施，生成相应的护理计划表及护理病历，供临床实

施。本系统共享病房信息系统中的资源，如患者的各种一般情况等，均可直接由

该数据库中提取，转录到相应的护理信息库中使用。本系统还可根据临床确定出

护理诊断，由护理信息库自动形成适合于该护理诊断需求的各种具体护理措施，

还可指出该护理诊断产生的各种原因，同时打印出对该患者的具体护理计划表及

护理病历。本系统的运行，可制定出对一级护理，二级护理，危重病的临床护理

实施计划表，形成护理病历文件。这些文件是护士对病人进行护理的依据，同时

也为医护人员及时了解和分析病人的治疗、护理情况带来方便，也有利于总结和

积累治疗、护理经验，是提高临床治疗和护理质量的重要措施。本系统还能建立

标准格式的护理计划表及护理病历，层次清楚，符合常规要求，不仅减轻了护理

工作中信息处理的劳动强度，还提高了临床护理的质量。它不仅是一个可供临床

应用的咨询决策系统，而且也是对低年资护士进行教学培养的有力工具。

3．加强药品器材管理信