医院病历管理制度.pdfVIP

总目录

病历书写基本规范

医院病历质量评价标准

门（急）诊病历书写内容及要求

住院病历书写内容及要求

病案管理、借阅、丢失处理制度

病案管理员职责

病案回收制度

病历复印制度

医院病历书写质控管理目标

病历书写质量三级质控制度

关于病案管理、借阅、回收的通知

医院质量安全管理协调制度

医院病案管理委员会职责

医院病案管理委员会工作制度

医院病历书写质控管理制度

医院病历质量控制流程图

质控办公室工作职责

质控办工作制度

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病历书写基本规范

第一章基本要求

第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图

表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、

治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成

医疗活动记录的行为。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病了资料

可以使用蓝或黑色油水圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存

的要求。

第五条病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名

的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

第六条病历书写应当使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准

确语句通顺，标点正确。

第七条病历书写过程中出现错字时应当用双线划在错字上，保留原

记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、

涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修改下级医务

人员书写的病历的责任。

第八条病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

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实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机

构注册的医务人员审阅、修改并签名。

进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况决定

后书写病历。

第九条病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小

时制记录。

第十条对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本

人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定

代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢

救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗

机构负责人或者授权的负责人签字。

因实施保护性医疗措施不宜想患者说明情况的，应当将有关情

况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患

者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理

人或者关系人签署同意书。

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第二章门（急）诊病历书写内容及要求

第十一条门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）

诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

第十二条门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、药物

过敏史等项目。

门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或

住址、药物过敏史等项目。

第十三条门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既

往史，阳性体征、必要地阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见

和医师签名等。

复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、

必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。

急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

第十四条门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完

成。

第十五条急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记

录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，