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提升医院医保电子凭证结算率

2019年11月，国家医疗保障局率先在河北、吉林、上海、福建、

山东、广东等地区开展医保电子凭证和移动支付工作，2020年以来，

其他省份陆续启动医保电子凭证的推广和应用工作。

2020年12月，浙江省医疗保障局发布《关于加快推进“互联网

+医保”发展促进医保数字化转型的意见》，指出应加强医保标准化、

数字化建设，推进电子凭证、电子病历、电子票据应用，为参保人提

供更具幸福感、获得感和安全感的数字化、智能化服务。

2021年11月，金华市提出打造“全民安心医保城市”，助力共

同富裕先行示范，将医保电子凭证推广应用作为公共服务体系的重要

组成部分。随着国家、省、市医疗保障部门对医保电子凭证的推广应

用，医保电子凭证结算率被逐步纳入到医保部门对医疗机构的年终考

核，考核要求和考核占比逐年提高。本文以金华市某三甲医院为例，

针对医院推广过程中存在的医疗服务流程设计不合理等问题，探讨提

高推广应用效果的方法。

1应用现状分析

根据国家医疗保障局数据，截至2022年6月，医保电子凭证全

渠道激活用户已突破12亿，接入定点医疗机构约40万家，定点零售

药店约40万家，适龄参保人员的激活率接近饱和，已具备全面推广

使用的条件。虽然激活率和覆盖面均大幅提升，但医保电子凭证在医

院的结算率有待提高，通过鱼骨图分析发现，医院医保电子凭证在初

期推广过程中主要存在以下问题。

医疗服务流程设计待改进

医疗服务流程设计主要存在三方面的问题：一是医保电子凭证与

众多实体卡的多卡融合问题；二是与微信、支付宝等第三方支付码的

多码融合问题；三是医院目前先诊疗后付费的流程设计导致患者在诊

间结算时，需要发起门诊挂号、挂号结算、就诊信息上传等多次医保

交易，而每次医保交易均需对应一次医保电子凭证扫码操作。

专项管理制度不完善

医保电子凭证涉及医院就诊流程的众多环节，可能造成就医“堵

点”。首先，医保电子凭证功能涉及医院多部门、多岗位职责，一定

程度上增加了服务工作和运营管理的难度。其次，医院对医保办等相

关部门的考核多停留在整体层面，并没有分级管理、逐级分解，尚未

形成有效的考核制度和激励措施。最后，由于未形成问题闭环管理制

度，当患者在医院推广服务点（如收费处、诊间、护士站等）出现医

保电子凭证使用问题时，部门之间存在相互推诿的情况。

医院日常推广效果不佳

医保电子凭证是国家医疗保障局推出的医保数字化服务，公众对

于医保数字化的认知不高，导致在医院的推广效果不佳，主要存在以

下原因。一是就医人群中的老年慢性病患者无智能手机或者有携带实

体社保卡的习惯，使用意愿不高。二是由于当前互联网诈骗事件频发，

医保电子凭证涉及医保个人账户基金支付，患者对其激活和使用存在

防范心理。三是医院职工对医保电子凭证的便捷性、安全性、使用流

程认知不够，主动引导患者使用的意识不强。

2金华某三甲医院的推广做法

重构医疗服务流程

统一身份认证体系。实名制就医是实现居民健康数据信息互认和

数据共享的前提。因此，通过优化基于医保电子凭证的建档流程，实

现医保电子凭证与实体卡的融合，能够提高实名制就医率，实现区域

内通行通用。在具体实践中，医保电子凭证归集为一种虚拟就诊卡，

通过患者主索引中心可以对所有认证注册的实体卡、虚拟卡统一管理，

确保患者身份的唯一性，实现患者从挂号、就诊、缴费、检查、入院

到出院结算等全诊疗过程身份信息的通用性。

统一支付体系。在原有的就诊流程中，患者需要多次到自助机或

人工窗口排队缴费，影响就医体验。通过统一支付平台的建设，由平

台对接微信、支付宝、医保电子凭证、银联等各类支付渠道，为HIS

收费系统、自助服务系统、移动App、医院门户等各类涉及缴费、结

算、充值的业务系统提供一体化的结算界面，极大方便了患者多渠道

安全便捷支付。同时，采用电子自动对账和智能账目处理，提升了医

院财务部门的工作效率，有效降低了账目出错的概率。

优化就医流程。以提高使用医保电子凭证就诊效率为核心，推动

医院内部流程再造，推行全天候、全预约、全自助、全网络、全方位

的“五全”信息惠民便民模式。根据医保电子凭证Token的校验规则，

聚焦小场景进行流程迭代升级。在门诊诊间结算场景下，患者扫码后，

医院HIS系统通过本机缓存保存医保电子凭证Token，利用同一