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《伤寒论》阳明热证——白虎汤证的应用（附思维导图）

伤

寒

论

第

176、219

条

原文：

伤寒，脉浮滑，此以表有热，里有寒，白虎汤主之。(176)

知母六两石膏一斤（碎）甘草二两（炙）粳米六合

上四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。

三阳合病，腹满，身重，难以转侧，口不仁，面垢，谵语，遗尿。

发汗则谵语，下之则额上生汗，手足逆冷。若自汗出者，白虎汤主之。

(219)

注释：

表有热，里有寒：宋臣林亿等有按语云：“前篇云热结在里，表

里俱热者，白虎汤主之，又云其表不解，不可与白虎汤。此云脉浮滑，

表有热，里有寒者，必表里字差矣。又阳明一证云，脉浮迟，表热里

寒，四逆汤主之。又少阴一证云里寒外热，通脉四逆汤主之。以此表

里自差明矣。”据此理校，表有热，里有寒句，当作表里俱热解释为

是。又桂林古本《伤寒杂病论》作“里有热，表无寒”。“里有热”

自是白虎汤的适应证，“表无寒”则提示无白虎汤的使用禁忌证，这

一修改，可供参考。当然也有个别医家认为，“表有热，里有寒”是

指热痹，关节有红肿热痛，因为关节在四肢体表，这就是表有热；而

热痹在里并无一般意义上的热邪，所以可以说里有寒。而《伤寒论》

原书第176条是放在两条风寒湿痹证治的原文之后的，将其看成是热

痹，并非没有道理，何况用白虎汤加减来治疗热痹也是有效的。

口不仁：口舌麻木，食不知味。

面垢：面部如蒙尘垢。

谵语：《金匮玉函经》“谵语”下有“甚”字。

这段主讲：论阳明表里俱热的证治和三阳合病阳明热盛的证治。

解释：

阳明胃热弥漫证的主症和病机：

脉浮滑，浮主热盛于外，滑主热炽于里。故其证当为胃热弥漫，

邪热充斥内外，表里俱热，见证当有身热、汗自出、不恶寒反恶热、

心烦、舌干、口渴等。“表有热，里有寒”句，是《伤寒论》悬而未

决的问题之一，诸注虽难如意，似也不必强解。然以方药而测病证，

是研究《伤寒论》的基本方法之一，白虎汤为甘寒重剂，故当用于胃

热弥漫之证，若非邪热充斥，表里俱热，恐不得妄投。至于用白虎汤

加减治疗热痹，则以关节红肿热痛为辨证要点，不必拘泥于里热是否

炽盛。

仲景脉学，在脉学发展史上，介于《内经》脉学和王叔和、李时

珍脉学的中间阶段，故与叔和、时珍脉象主病有不同之处。所谓浮脉

主热，是因邪热内盛，鼓动气血，气盛血涌，血脉贲张，也就是血管

扩张，因此脉轻取即得，重按则滑数有力。这和主表的浮脉，举之有

余，按之不足，如水漂木是不同的。在“太“阳病篇”提到的“心下

痞，按之软，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之”；“正在心下，

按之则痛，脉浮滑，小陷胸汤主之”，皆是浮脉主热的例子。

三阳合病阳明热盛的主症和病机：三阳合病，是言太阳、阳明、

少阳三经同时发病。但从原文所描述的临床表现来看，是以阳明热盛

为主。腹满，为阳明邪热壅滞气机，腹部气机不畅所致。身重，难以

转侧，是邪气弥漫三阳，三阳经气不利的结果。口中麻木，食不知味；

面色不泽，如蒙尘垢等，是因为阳明经脉，绕口、过面部，阳明之热

循经上熏所致。谵语，是由于阳明经别上通于心，胃热循经上扰心神，

使心主神志和心主言的功能失常所致。遗尿，则是热盛神昏，膀胱失

约所致。有人认为遗尿是太阳病的表现，其实无论太阳表证还是太阳

腑证，都没有出现过遗尿。自汗出，为阳明热盛，迫津外泄的表现。

虽说是三阳合病，但以阳明热盛为主，因此治宜白虎汤辛寒清热。

三阳合病的治疗禁忌和误治变证：三阳合病，禁用汗下二法。误

用辛温发汗，会更伤津液，使胃家燥热益甚，谵语加重。误用苦寒泻

下，因里未成实，必伤伐无辜，使阴液竭于下，阳气无所依附而脱于

上，故见额上汗出如油珠，手足厥冷之危证。

治法

辛寒清热。

方剂

白虎汤。

方义

生石膏味辛甘寒，辛能解肌、甘能守中、寒能清热，故可清解表

里上下内外之热，尤以治胃热弥漫见长。知母苦寒而润，既能清热，

又能滋阴养液，与石膏相配，既清阳明独盛之热，又能养护津液。炙

甘草、粳米，甘温益气，滋养后天化源，又可以监制石膏、知母之寒

凉，使其清热而不损脾胃之阳，共成辛寒清热之重剂。

王子接《绛雪园古方选注》说：“白虎汤治阳明经表里俱热，与

调胃承气汤为对峙。调胃承气导阳明腑中热邪，白虎泄阳明经中热邪。

石膏泄阳，知母滋阴，粳米缓