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施工技术方案报审表

（编号：）A—I—1

（编号：）A—I—2

合同号：项目名称：施工单位：

致（监理部）____________________:

下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：1.材料出厂质量保证书

2.材料自检试验报告

承包商日期

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（使用在何工程部位）

本批材料数量

试样来源

取样地点、日期

承包商的试验

试验日期、操作人

试验结果

材料预计进场日期

致（承包商）_________________：

我证明上述材料的取样、检验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表明，这些材

料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。

专业监理工程师日期

由承包商呈报二份，审批后监理部留一份，退承包商一份。

（编号：

合同号:项目名称:施工单位:

致（监理部）—

按合同和见范要求，已完成_________________________________________________________

关（工程或项目名称）

____并经自检合格，报请查验。

工程地点及桩

号

具体部位

检验内容

附件：自检资料

要求到现场检验时间

承包人递交日期、时间和签字

现场监理工程师收件日期、时间和签字

现场监理意见：

现场监理意见日期

监理工程师的意见

专业监理工程师日期

附注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。

由承包商呈报二份，审批后监理部留一份，退承包商一

份。

施工放样报验单

（编号：）A—I—4

合同号：项目名称：施工单位：

致（监理部）_______________________:

根据合同要求，业已完成施工放样工作，

清单如下，请予查验。

承包人：日期

桩号或位置工程或部位名称放样内容备注

附件：测量及放样资料

现场监理意见：

专业监理工程师结论：

专业监理工程师：日期

由承包商呈报二份，审批后监理部留一份，退承包商一份。

进场人员报验单

（编号：）