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炙甘草汤临床备要

2021-07-13845

1从一个案例说起

对炙甘草汤证的再认识

郑州市中医院/苗治国

再次见到头晕心慌的高老太太，已经是十年以后了，她差不多是

所有病人中我印象最为深刻的一个，首先是因为她是十年前我刚到市

中医院时门诊治疗最成功的炙甘草汤证患者，干瘦、心慌，头晕晕的

没法走路、行走不稳感；其次是老太太家在东北，抽烟抽了几十年；

第三是因为她是黑龙江人，因为头晕心慌，回不了老家，没法坐火车

或者飞机；第四是当时给开的药比较贵，因为有阿胶，7副药近300元，

但是第二次来的时候笑逐颜开，说吃了两副就不晕了，还在五一假期

坐飞机回了趟老家。

这次还是头晕，说近几日心慌严重，不想吃饭，大便偏干，平时

容易生气，到门诊测血压130/70mmHg，因为有以前的经验，考虑

为炙甘草汤证，阿胶太贵，就换成了龟甲，平时容易生气，加了远志、

合欢皮、郁金，处方：炙甘草20g、大枣15个（掰开）、火麻仁15g、

生地黄30g、熟地黄30g、党参15g、干姜10g、桂枝15g、龟甲10g、

麦冬20g、神曲30g、鸡内金15g、合欢皮30g、郁金15g、远志10g，

七副，服用一周，效果不佳，仍然头晕，考虑体质虽然属于阴虚，但

此次舌苔黄腻，头晕，不想吃饭，以痰热为主，转方为黄连温胆汤合

半夏白术天麻汤加四逆散，处方为：柴胡10g、枳壳15g、炙甘草

10g、黄连10g、黄芩10g、清半夏20g、陈皮10g、天麻6g、白术

20g、茯苓15g、党参15g、麦冬15g、神曲30g、鸡内金20g、生

姜3片。6剂，服用后症状迅速缓解。

反思这个病例，有两点值得吸取教训，1、过度依赖既往成功而形

成思维定势，第一次因为时间太久没有留下病例资料，但是回忆起来

应该舌苔没有这样的黄腻，有头晕心慌明显，但没有不想吃饭这样的

症状。2、对于患者舌苔黄腻这样的能反应主要病因的舌象视而不见，

忽略了重要信息。

“心动悸，脉结代者，炙甘草汤主之”，黄煌老师应用炙甘草证

的体质特征为形容枯藁、羸瘦，多见于老年人、出血，长期营养不良

或者极度疲劳，这样的经验弥足珍贵，如果没有这样的舌象，而是表

现为舌红或者淡红，舌苔少，这个老太太确实是个炙甘草汤证，效果

也非常好。但是，反过来，心悸头晕，羸瘦体质，未必一定是炙甘草

汤证，有时候，也有温胆汤和半夏白术天麻汤等方证的可能。

2方证

炙甘草汤又名复脉汤，在《伤寒论》中主治“伤寒，脉结代，心

动悸”。《金匮要略》载《千金翼方》的主治是“治虚痨不足，汗出

而闷，脉结代，行动如常，不出百日，危急者十一日死。”《外台》

的主治是“治肺痿涎唾多，心中温温液液者。”其方名和主治都不统

一。对于仲景的方名而言，以药名作为方名的情况多是小方，如甘草

干姜汤，芍药甘草汤、干姜附子汤等。而本方是一张九味药的大方子，

不合仲景方名之常例。仲景以药名方，皆方中之主药，其用量也相对

要大。但本方炙甘草的量并非最大，只用四两，而生地黄用量却独大，

用一斤。由此可见，复脉汤的方名更适合本方。另外，《伤寒论》的

条文是否存在脱简，也是一个值得考虑的问题。对此，清代经方家莫

枚士也有独特的看法。他在《经方例释》说“疑经文本当云:伤寒脉结

代，心动悸，炙甘草汤主之，复脉汤亦主之，且二方互可并治。”并

举两个例子来证明。一是《伤寒类要》以一味甘草治疗伤寒脉结代，

心动悸。二是《千金》以一味甘草治疗肺痿涎唾多，心中温温液液者。

莫氏的观点值得重视。

本方证临床表现虽较复杂，但以阳气及阴血不足为基本病机变化。

心主血脉。心气旺盛，阴血充沛，则心搏有力，节律规整，脉象

亦平和有力。若心气虚弱，尤力鼓动血脉，脉气不相接续，则脉来或

结或代，至数不齐；阴血不足，血脉无以充盈，心失其养，则心悸不

宁;气血两虚，形休失于温养，则虚羸少气；舌为心之苗，心之气血虚

少而无以奉养，故舌光少苔或质干瘦小。

本方所治之虑劳肺痿，乃久咳伤肺，气阴耗损而成。肺气虑弱，

气逆于上，故咳嗽气短;津液失布，故多唾涎沫;肺气不足，卫气亦弱，

腠理不密，故自汗不已；阴血不足，形体失充，神明、清窍、形休皆

失其养，故虚烦不眠，咽干舌燥，形休消瘦，大便干结；阴虚热扰，

迫津外