美国自发性脑出血处理指南.ppt

止血治疗维生素K静脉应用维生素K，纠正INR需要数小时只能作为其他治疗的辅助治疗新鲜冰冻血浆（FFP）过敏输血传染疾病获得所需时间纠正INR需要量第31页,共55页，星期六，2024年，5月止血治疗凝血酶原复合物（PCCs）血浆来源的凝血因子提取物含有凝血因子II,VII,和X用于纠正华法令引起的凝血异常优点代谢快可迅速应用凝血因子浓度高而体积小不会造成传染性疾病传播第32页,共55页，星期六，2024年，5月FVIIa治疗自发性或OAC相关的ICH有效手段之一可以迅速纠正OAC相关的ICH患者的INR不能补充所有维生素K相关的凝血因子不推荐应用FVIIa来纠正华法林导致的凝血异常用于非OAC相关ICH的治疗研究—无效第33页,共55页，星期六，2024年，5月止血治疗INR升高的OACs相关ICH患者停用华法林补充维生素K依赖的凝血因子PCCs与FFP相比，临床预后无明显差异，但并发症少；静脉应用维生素KrFVIIa并不能纠正全部的凝血异常，不常规应用第34页,共55页，星期六，2024年，5月血小板合并严重血小板减少的患者应该补充血小板曾经应用抗血小板药物治疗的ICH患者，输血小板的有效性不清楚第35页,共55页，星期六，2024年，5月手术第36页,共55页，星期六，2024年，5月颅内压（ICP）监测和治疗ICH患者ICP梯度：血肿内及周围ICP可能增高距血肿较远的部位ICP可能正常监测设备置入脑实质内的光纤技术侧脑室内导管（VC）主要风险：感染和脑室内出血，VC高于脑实质内设备置入监测设备前，应评估患者的凝血功能第37页,共55页，星期六，2024年，5月颅内压（ICP）监测和治疗出现以下情况应考虑ICP监测和处理ICH患者GCS评分小于或等于8出现小脑幕疝的临床表现严重IVH脑积水保持脑灌注压在50-70mmHg第38页,共55页，星期六，2024年，5月脑室内出血（IVH）ICH患者45%发生IVH原发或继发脑室内应用r-tPA并发症发生率不高，但有效性和安全性仍处于研究阶段第39页,共55页，星期六，2024年，5月血肿清除多因素参与ICH后的组织损伤占位效应血肿的毒性作用周围组织的移位清除血肿是一种简单的解决办法第40页,共55页，星期六，2024年，5月血肿清除—概况是否手术及手术时机仍有争议早期手术可以解除占位效应和周围脑组织的中毒反应，活动性出血的患者手术风险高手术清除血肿可造成新的出血目前手术的指征，但推荐意见尚不确定中青年ICH患者血肿较大脑疝风险较高不适宜保守治疗者第41页,共55页，星期六，2024年，5月血肿清除—推荐意见大多数ICH患者手术的作用尚不确定小脑出血伴神经功能恶化、脑干受压和/或脑室梗阻致脑积水者不推荐以脑室引流作为该组患者的初始治疗脑叶出血超过30ml血肿距皮层表面1cm以内第42页,共55页，星期六，2024年，5月血肿清除—推荐意见立体定向设备或内镜单用，或与溶栓药物联用，以微创的方式清除血肿，其效果尚不确定没有明确的证据表明超早期清除幕上血肿可以改善临床预后或降低死亡率早期开颅清除血肿可能增加再出血的风险，产生负面作用第43页,共55页，星期六，2024年，5月ICH复发的预防初发出血后存活的患者ICH再次发生率为2.1%-3.7%/年最具相关性的是初次出血的部位脑叶基底节、丘脑、脑干其他因素：年龄，抗凝药的应用，颅内出血史、载脂蛋白Eε2或ε4携带，MR梯度回波脑微出血灶的数目第44页,共55页，星期六，2024年，5月预防无明显禁忌，应控制血压目标：小于140/90mmHg，合并糖尿病和慢性肾损害者小于130/80mmHg非瓣膜性房颤患者避免长期服用抗凝药物第45页,共55页，星期六，2024年，5月预防可以考虑非脑叶性ICH患者应用抗凝药物所有ICH患者可以应用抗血小板药物避免大量饮酒没有充足的证据来推荐限制应用他汀类药物或减少体力活动、性活动第46页,共55页，星期六，2024年，5月康复所有的ICH患者都应当接受多方面的康复训练康复应该尽早开始并于出院后继续进行第47页,共55页，星期六，2024年，5月展望完全预防降低血压—可能大大降低ICH的发病率预防淀粉样脑血管病筛选继续出血的患者,选择需要应用止血药物的患者降压治疗血肿清除第48页,共55页，星期六，2024年，5月正常血管血管周围巨噬细胞↓淀粉样变血管血