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临床科室二甲复审必备资料目录及要求

临床科室二甲复审必备资料盒目录

一、科室需准备文件盒、40页资料册、文件夹（全部是A4规格）将以下资料进行归

纳，可以充分利用现有资料盒，如没有可到后勤领取。

二、科主任手册内容按要求全部填全，一些无法体现的整改措施和资料留存放于文件

盒中，备注：文件盒侧面需打印出以下12个管理标题，资料册内第一页要有大目录，资

料册侧面要有打印标题，根据需要标明时间。

三、科室准备的文件格式统一按照附件1中的格式制作。如：标题加XX科XX制度。

培训记录按照附件中的模版格式准备。四、所有资料、数据必须为2021年全年。

文件盒1：依法执业管理

1)医疗卫生法律法规{医疗卫生法律法规文件夹}

2)医务人员档案资料{医务人员执业证书复印件、处方权授予表、各种手术（麻本）

权限{科室医师具体的手术权限，近期填表科室留备案}、进修结业复印件、省市学术会任

职复印件等}

3)科室月排班表存档（科室2021年至目前的排班表{无执业医生资格不能单独排

班}）

文件盒2：医疗质量持续改进管理

1）二甲复审中第四章所涉及质量持续改进内容，以下方面的自查、整改及改

进效果：如核心制度落实、合理用药、围手术期管理、临床路径、十八种重点疾病分

析、重点手术的分析、住院超过30天患者的分析、非计划再次手术分析、输血管理、病

历管理、本科室相关专业疾病按指南、规范的检查、整改及持续改进效果。

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2）医院医疗核心制度{已发山东省医师执业指南，修改版后续发}

3）专项管理的各种规章制度{医疗安全、输血、病历书写、抗菌药物管理等}4)科

室质量与安全管理小组、科室质量与安全管理工作计划、科室质量与安全管理制度、科

室质量与安全管理记录5)医务科医疗质量检查结果及反馈表

6)科室质控记录本{含自查资料、整改资料及医疗质量持续改查资料}除在科主任手册

中记录外，内页不够可自行增加内页。

7)科室有对考核结果的的分析总结、改进措施记录（每月一次）安排相关学习。存

档：（1）2021年每月质量检查反馈给科室的反馈表、科室书写整改措施的反馈表。

（2）2021年质控简报、合理用药通报等

文件盒3：规范诊疗管理（诊疗常规、操作规范、岗位职责、工作制度）1)医院统

一购买的诊疗指南和技术操作规范{已发}并及时更新与本专业相关的各种指南。

2)科室前五位病种诊疗常规、操作规范。科室自已制定。3)科室手术分级管理制

度。

4)科室各级人员岗位职责、工作制度{由医院发}

5）科室人员熟知医院制度，科室安排学习，抽考有记录，熟知各项核心制度并落实

在临床工作中。

6）要有相关指南的培训学习记录文件盒4：医疗安全管理

1)医疗事故处理条例及有关法律、法规文件汇编{医师执业指南已下发}

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2)医院及科室医疗安全应急预案与处理流程{包括医院等科室下发的预案}3)差错

事故及医疗纠纷防范登记（科主任手册）{本子前页要有科室是怎样进行防范的内容}

4）科室有各种应急预案（后续下发），相关学习记录。

5）防范医疗风险的相关教育与培训：科室要计划培训、学习并记录。6）全员质量

与安全教育和培训，科室年计划里要有相关内容，有培训计划，科室要有的学习培训记录。

文件盒5：科室医疗技术准入管理

1)科室一类技术目录、高风险诊疗技术目录、市及以上卫生部门批准的技术目录；

有目录名称、批准时间及文件（可到医务科复印）。

2)科室新技术、新项目管理资料{暂根据OA系统中2021年3月3日发文件进行资

料存档}。

3)科室临床新技术新项目申报资料{2021年以来的新技术、项目风险预案、工作总

结等相关资料}。

4)科室开展新技术、新项目工作记录在科主任手册中。文件盒6：各种记录本管理

{必须有2021年至今内容}1)危重病人抢救记录本（抢救车存放、护士保管）2)疑难

危重病例讨论记录本3)术前讨论记录本{手术科室}4)会诊记录本

5)死亡病例讨论记录本6）科室医师交接班记录本

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