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卵巢非上皮性恶性肿瘤保留生育功能治疗的现状与挑战

卵巢非上皮性恶性肿瘤约占所有卵巢恶性肿瘤的10%［1］，主要包括恶性

生殖细胞肿瘤(malignantgermcelltumor，mGCT)和性索间质肿瘤(sexcord

stromaltumor，SCST)。卵巢mGCT和恶性SCST的年发病率分别为3.7/100万

和2.1/100万［1］。卵巢mGCT占所有卵巢恶性肿瘤的5%和青春期前卵巢恶性

肿瘤的80%，主要发生在青少年女性中，通常在35岁以下发病。而恶性SCST约

占卵巢恶性肿瘤的3%～5%，并且大多数具有性激素分泌的症状表现。恶性SCST

通常为低度恶性的肿瘤，最常见的是成人颗粒细胞肿瘤，更常见于中年女性，绝

经后女性亦有发生，幼年颗粒细胞肿瘤常发生于女童，而其他罕见的SCST如环

管状SCST，支持间质细胞肿瘤等可能恶性程度相对高一些，发病年龄更年轻。

其他类型的卵巢非上皮性恶性肿瘤如小细胞癌等更为罕见，不在本文进行阐述。

总体来说，卵巢的非上皮性恶性肿瘤常发生于青少年(19岁以下)和年轻女性(39

岁以下)中，这些患者很多还没有完成生育。对这些患者进行保留生育功能的治

疗是患者和家属的希望，在临床实践中，随着经验不断积累，也逐渐形成了相对

成熟的保留生育功能治疗方案。但是对于高危患者，保留生育功能治疗仍有一定

的风险，而保留生育后的辅助治疗对生育、生活能力的影响也是长期甚至是终生

的。因而对卵巢非上皮性恶性肿瘤进行保留生育功能治疗仍具有挑战，需要进行

个体化的诊疗方案制定和长期或全生命周期的管理。

1保留生育功能的手术治疗

对于年轻的卵巢mGCT以及恶性SCST患者，只要存在正常的一侧卵巢和子宫，

都可以保留生育功能。尤其是对于早期的患者，保留生育功能的分期手术是标准

的治疗方式，而晚期患者，应尝试进行保留生育功能的肿瘤细胞减灭手术［2］。

目前，指南并没有对卵巢非上皮性恶性肿瘤的分期进行单独的分类，和卵巢

上皮性恶性肿瘤一样，遵从国际妇产科联盟(FIGO)提出的现行指南，对其进行分

期［2］。卵巢非上皮性恶性肿瘤的完整分期手术应包括患侧附件切除，留取腹

腔冲洗液，结肠下大网膜切除术，以及膈腹膜、结肠旁沟和盆腔腹膜的活检。对

于早期非上皮性恶性肿瘤的分期手术，尤其是卵巢mGCT和恶性SCST有几点特殊

需要关注的地方:①手术入路的选择:开腹或微创的腹腔镜、机器人辅助的腹腔镜

都是可以的。由于mGCT对化疗极其敏感，恶性SCST相对惰性，而这两种疾病患

者患病年龄通常较为年轻，临床上可能更倾向于选择微创的手术分期方式。但是

与早期卵巢上皮性恶性肿瘤相比，卵巢非上皮性恶性肿瘤的手术分期的证据极其

有限［3］。②淋巴结切除术的问题:目前推荐意见是，除非有明显的淋巴结病变，

否则不建议行淋巴结切除术［4］。总体来说mGCT的淋巴结转移率在18%左右，

无性细胞瘤和混合生殖细胞肿瘤的淋巴结转移比例更高［2］。但是队列研究表

明，对于局限于卵巢的病变，是否切除淋巴结并不影响5年复发率和生存率［4］。

而恶性SCST有限的回顾性队列研究表明，淋巴结的转移率仅为3%左右，系统性

的淋巴结切除术并不改变其预后［5］。③患侧卵巢的去留及健侧卵巢活检:有时

早期的mGCT和恶性SCST可以将肿瘤从患侧卵巢上剔除下来，但是这种方式容易

导致肿瘤的破裂和播散种植转移，另外原位复发的风险也较切除患侧卵巢更高

［6］，因此对于术前评估可能为卵巢mGCT或恶性SCST的患者，或囊肿剔除后

才发现为卵巢非上皮性恶性肿瘤的患者，建议进行患侧附件切除的分期术，对侧

卵巢活检并不必要。④无瘤原则:手术中需要充分注意无瘤原则，避免肿瘤破裂，

使用标本袋获取标本［7］。

对于晚期的卵巢mGCT，因为其对化疗极其敏感，如果有一侧卵巢外观正常，

仍然可以考虑保留正常卵巢和子宫，而晚期恶性SCST保留生育的证据比较缺乏，

通常不建议Ⅱ期及以上的恶性SCST保留生育功能［1，2］。晚期患者的手术目

的主要是减瘤，但是对卵巢mGCT来说，一定要注意不要影响到开始化疗的时间。

由于卵巢mGCT尤其是卵黄囊瘤的生长是极其迅速的，患者年龄小，瘤负荷过重

时一般情况容易较差，有创的治疗打击可能会造成严重的后果。北京协和医院妇

科的数据显示，对晚期卵黄囊瘤患者进行新辅助化疗后再进行肿瘤细胞减灭手术，

其肿瘤无进展生存期和总生存期与直接进行肿瘤细胞减灭术的患者没有差别，而

副损伤明显减少［8］。因此个体化的评估和治疗方案的制定可能更适合卵巢非

上皮性恶性肿瘤的患者。