三甲医院医疗质量管理制度.pdfVIP

三甲医院医疗质量管理制度

为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据有关法律

法规，制定本制度。

一、医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任制。

院长是医疗质量管理的第一责任人;临床科室以及药学、护理、医技等

部门（以下称业务科室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

1、成立医疗质量管理委员会。

（1）医疗质量管理委员会主任由院长担任，委员由医务科、质控科、护

理、医院感染管理科、信息统计科、后勤管理科等相关职能部门负

责人以及相关临床、药剂科、医技等科室负责人组成，由质控科具

体负责日常管理工作。

（2）医疗质量管理委员会职责：

1）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订医院医疗质量管理制

度并组织实施；

2）组织开展医院医疗质量监测、预警、分析、考核、评估以及反

馈工作，定期发布医院质量管理信息；

3）制订医院医疗质量持续改进计划、实施方案并组织实施；

4）制订医院临床新技术引进和医疗技术临床应用管理相关工作制

度并组织实施；

5）建立医院医务人员医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、

技术规范的培训制度，制订培训计划并监督实施；

6）落实上级卫生计生行政部门规定的其他内容。

2、医院各业务科室成立本科室医疗质量管理工作小组。

（1）组长由科室主要负责人担任，指定专人负责日常具体工作。

（2）医疗质量管理工作小组主要职责是：

1）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、规范性文件和

本科室医疗质量管理制度；

2）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科室医疗质量管理

与控制工作；

3）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措施；

4）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质量薄弱环节提出

整改措施并组织实施；

5）对本科室医务人员进行医疗质量管理相关法律、法规、规章制度、

技术规范、标准、诊疗常规及指南的培训和宣传教育；

6）按照有关要求报送本科室医疗质量管理相关信息。

三、建立医疗质量管理体系，健全医院规章制度和人员岗位责任制度，加强质量

管理。

1、建立健全医疗质量管理人员的培养和考核制度，充分发挥专业人员在医

疗质量管理工作中的作用。

2、加强医务人员职业道德教育，发扬救死扶伤的人道主义精神，坚持“以

患者为中心”，尊重患者权利，履行防病治病、救死扶伤、保护人民健

康的神圣职责。

3、医务人员应当恪守职业道德，认真遵守医疗质量管理相关法律法规、规

范、标准和医院医疗质量管理制度的规定，规范临床诊疗行为，保障医

疗质量和医疗安全。

4、遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范、行业标准和临床路径等有关要

求开展诊疗工作，严格遵守医疗质量安全核心制度，做到合理检查、合

理用药、合理治疗。

5、加强药学部门建设和药事质量管理，提升临床药学服务能力，推行临床

药师制，发挥药师在处方审核、处方点评、药学监护等合理用药管理

方面的作用。临床诊断、预防和治疗疾病用药应当遵循安全、有效、经

济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权。

6、加强护理质量管理，完善并实施护理相关工作制度、技术规范和护理指

南；加强护理队伍建设，创新管理方法，持续改善护理质量。

7、加强医技科室的质量管理，建立覆盖检查、检验全过程的质量管理制度，

加强室内质量控制，配合做好室间质量评价工作，促进临床检查检验结

果互认。

8、完善门急诊