医疗纠纷协议书15篇.pdfVIP

医疗纠纷协议书15篇

医疗纠纷协议书1

医疗机构名称：__x人民医院

医疗机构法定代理人：

调解机构：

患者的姓名年龄性别籍贯住址职业

协议地点：

患者于年月日因在医方处住院（门诊）科治疗，其间，医患双方因患者

医疗问题发生医疗行为争议。经医患双方行为主体同意，医患双方均愿通过协商

解决该医疗行为争议；()本着当事双方自愿、平等、公平、合法、真实和诚实信

用的原则，根据《医疗事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，现达成如

下协议，由医患双方共同遵照执行。

第一条：医患双方对自主协商解决该医疗争议不持异议。

第二条：医院同意向患方实行一次性经济补偿：（￥元）

第三条：医方同意于本协议生效后日内向患方一次性支付本协议第二条规

定的款项。

第四条：在医方依照本协议约定支付全部款项后，医患双方因患者医疗问题

引起的所有争议即告终结，患方不得再以任何理由和任何方式向医方主张权利，

否则患方应无条件返还医方已支付的全部款项，且不得以本协议作为其主张权利

的依据。

第五条：本协议一式三份，医患双方各执一份，另一份由医方交主管部门

备案，协议自双方代表人签字后，医方盖上公章、患方盖上指印之日起生效。

调解机构（代表人署名）：

医方代表人签字：

医方法定代表人（签章）：

患方签字：

签注日期：年月日

医疗纠纷协议书2

甲方身份证号：_________________住址：_________________

乙方身份证号：_________________住址：_________________

男、女双方于________年________月相恋，于________年________月

________日在民政局办理结婚登记，并于________年________月________日生育

了孩子。因双方之间存在问题，导致感情破裂且无和好可能，现经人民调解委员

会调解，双方协商达成一致意见，订立离婚调解协议如下：

一、男女双方自愿离婚。

二、抚养权及抚养费：婚生孩子由携带抚养，随同生活；由承担支付抚养费

的责任，抚养费的支付方式如下：每月__________日前向支付人民币__________

元至孩子能够独立生活时止。期间孩子产生较大数额的合理开支（如医疗费、教

育费等），上述约定的抚养费不足以支付的，支付抚养费一方应在接到抚养孩子

一方的通知后及时支付，标准以该开支费用的一半为原则，如双方就支付标准另

行协商一致的，则以双方协议为准。

1、抚养费支付方式：_________________

2、转账支付的，支付至下述账户：_________________

开户名：_________________

账号：_________________

开户行：_________________

三、有探视孩子的权利，在不影响孩子学习、生活情况下，探视的时间和方

式如下：_________________。

四、夫妻共同财产的处理：

（1）存款：_________________双方名下现有银行存款共元，分配方式：

_________________

（2）房屋：_________________夫妻共同共有的位于房屋，分配方式：

_________________

（3）夫妻其他共有财产：_________________

分配方式：_________________

五、债权与债务的处理：_________________

1、夫妻共同债权：_________________

分配方式：_________________

2、夫妻共同债务

承担方式：_________________

3、双方确认在婚姻关系存续期间除了以上所述债权债务之外，没有任何其

他共同债权债务，任何一方如对外负有债务的，由负债方自行承担。

六、本协议一式，男、女双方各执一份，人民调解委员会留存一份，具有同

等法律效力。

七、双方应于签署本协议之日起日内，共同前往民政局办理离婚登记手续；

或以本协议向人民法院申请司法确认。

人民调解员（签字）：__