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医保内部组织的管理制度

一、总则

第一条为了加强医疗保险内部管理，提高工作效

率和服务质量，保障参保人员的合法权益，根据国家有

关法律法规和政策，结合我国实际情况，制定本管理制

度。

第二条本管理制度适用于全国范围内的医疗保险

经办机构、定点医疗机构、定点药店等单位。

第三条医疗保险内部管理的目标是实现管理规范

化、服务优质化、运行高效化，为参保人员提供安全、

便捷、高效的医疗保障服务。

第四条医疗保险内部管理应当遵循以下原则：

（一）公平公正原则：确保医疗保险基金的安全、

合理使用，保障所有参保人员享有平等的医疗保障权利。

（二）高效便捷原则：简化程序，优化服务流程，

提高工作效率，方便参保人员就医、购药。

（三）科学规范原则：建立健全内部管理制度，规

范业务操作，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

（四）公开透明原则：加强信息公开，提高管理透

明度，接受社会监督。

二、组织架构

第五条医疗保险内部组织架构应当根据工作需要

设置相应的部门和岗位，明确各部门和岗位的职责和权

限。

第六条医疗保险经办机构应当设立以下部门：

（一）综合管理部门：负责医疗保险内部管理、政

策宣传、信息统计等工作。

（二）基金管理部门：负责医疗保险基金的筹集、

支付、核算等工作。

（三）业务管理部门：负责医疗保险业务的受理、

审核、结算等工作。

（四）信息管理部门：负责医疗保险信息系统的开

发、维护、管理等工作。

（五）监督检查部门：负责医疗保险内部和外部的

监督检查工作。

第七条定点医疗机构应当设立以下部门：

（一）医疗保险管理部门：负责医疗保险政策的宣

传、培训、咨询等工作。

（二）医疗保险结算部门：负责医疗保险费用的结

算、审核等工作。

（三）医疗保险信息部门：负责医疗保险信息系统

的开发、维护、管理等工作。

第八条定点药店应当设立以下部门：

（一）医疗保险管理部门：负责医疗保险政策的宣

传、培训、咨询等工作。

（二）医疗保险结算部门：负责医疗保险费用的结

算、审核等工作。

（三）医疗保险信息部门：负责医疗保险信息系统

的开发、维护、管理等工作。

三、岗位职责

第九条医疗保险内部组织应当明确各部门和岗位

的职责，制定详细的岗位职责，确保各项工作有序进行。

第十条综合管理部门的岗位职责：

（一）负责医疗保险政策的宣传、培训、咨询等工

作。

（二）负责医疗保险信息统计、分析、报告等工作。

（三）负责医疗保险内部管理制度的制定、修订、

实施等工作。

第十一条基金管理部门的岗位职责：

（一）负责医疗保险基金的筹集、支付、核算等工

作。

（二）负责医疗保险基金的财务管理、审计、监督

等工作。

（三）负责医疗保险基金的风险控制、预警、应对

等工作。

第十二条业务管理部门的岗位职责：

（一）负责医疗保险业务的受理、审核、结算等工

作。

（二）负责医疗保险业务的质量控制、改进、优化

等工作。

（三）负责医疗保险业务的咨询、投诉、处理等工

作。

第十三条信息管理部门的岗位职责：

（一）负责医疗保险信息系统的开发、维护、管理

等工作。

（二）负责医疗保险信息的必威体育官网网址、安全、备份等工

作。

（三）负责医疗保险信息系统的升级、优化、完善

等工作。

第十四条监督检查部门的岗位职责：

（一）负责医疗保险内部和外部的监督检查工作。

（二）负责医疗保险违规行为的调查、处理、整改

等工作。

（三）负责医疗保险风险的防范、控制、化解等工

作。

四、业务流程

第十五条医疗保险内部业务流程应当规范、高效、

透明，确保医疗保险基金的安全和合理使用。

第十六条医疗保险经办机构、定点医疗机构、定

点药店等单位的业务流程应当包括以下环节：

（一）业务受理：受理参保人员的医疗保险业务申

请，提供咨询、指导等服务。

（二）业务