医保医院管理制度医院医保管理工作制度(十四篇).pdf

必威体育精装版医保医院管理制度医院医保管理工作制度(十四篇)

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医保医院管理制度医院医保管理工作制度篇一

《医院医保工作制度》正文开始》为保证参保人员享受基本医疗服务，

促进社会保障及卫生事业的发展，根据《城镇职工基本医疗保险定点机构

管理试行办法》、《城镇职工基本医疗保险定点机构考核办法》等有关文

件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、

合理用药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人

服务。优化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环

境。

3、严格执行陕西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设

施标准，做到因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗

质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参

保人员承担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许

可，擅自使用目录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除

承担一切费用外，按投诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪

器设备的病人，按医保要求办理相关手续，由医保办审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医

保手册，进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤等非

医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应通

知病人必须在24小时内将医保卡及医保手册由医保办保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院

带药需符合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门

诊处方至少保存2年，住院病历至少保存15年。

8、病人住院期间需转上级医院门诊检查（不包括治疗项目），应告

知病人事先办理转院核准手续。病人需转院治疗的，科室主管医师先填写

转院申请表，科主任、主管院长签字，医保办审核盖章，由病人到医保中

心办理批准手续。

9、严格按照《陕西省医疗收费标准》收费，不得擅自立项，抬价、

巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单及特材单据须留存备查。

11、一年医保考核年度内，所有参保病人超基本医疗支付范围的医疗

费用控制在其医疗总费用的5%以内，所有参保病人医疗费用个人自负控

制在其医疗总费用的30%以内。自费药品占参保人员总药品费用的10%以

内。

1、严格按《基本医疗保险药品目》及《医保考核》有关备药率的要

求，根据医院实际情况配备好医保目录内中、西药品，满足医保病人就医

需要。

2、及时向医保机构提供医院备药清单，包括药品商品名、通用名和

剂型等详细资料。

3、严格按照急性病人不超过七日量，慢性病人不超过十五日量，规

定疾病（肝炎、肺结核、精神并癌症、糖尿并冠心病）不超过一个月量，

并应在处方上注明疾病名称。患者出院带药，与病情相关药品不超过半个

月量，辅助用药限带一般剂量的原则掌握处方量，并在医保病历中作好记

载。治疗项目不属于出院带药范围。

4、医保病人要求处方药外配时，应使用专用处方，并到挂号处医保

窗口，加盖外配处方专用章，为病人提供方便。

5、医务人员应熟悉《药品目录》的`有关内容，对控制用药应严格

《药品目录》规定的适应症使用。使用蛋白类制品应达到规定生化指标，

并经医保科审批方可使用，有效期最长为5天。门诊病人使用营养类药品

一律自费。

6、使用中药饮片应严格按规定剂量控制，严禁开变相复方（二味或

二味饮片）。

7、特殊病种病人的门诊检查、用药必须查看由医保中心核准的特殊

病种申请单，并按申请单中核准的检查、用药范围，按规定使用特殊病种

专用处方，个人付30%，统筹付70%。

三、费用结算管理

1、严格按《城镇职工基本医疗保险定费用结算试行办法》的有关规

定，按时上报核对无误有费用结算《申报表》，要求各类报表内容项目齐

全、数据正确、保存完整。

3、门诊人次计算标准：同一手册编码一天内多次刷卡，只算一个人

次；住院人次计算标准：同一手册编码十天内以相