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卵巢恶性肿瘤保留生育术后辅助治疗的选择及长期管理

卵巢恶性肿瘤发病隐匿、早期症状不明显，是病死率最高、预后最差的妇科

恶性肿瘤，业界谓之为“妇癌之王”。约90%卵巢恶性肿瘤为卵巢上皮性恶性肿

瘤(epithelialovariancancer，EOC)，超过70%EOC患者明确诊断时已届晚期。

尽管EOC在老年妇女中更为普遍，不容忽视的是约10%～13%EOC的发病年龄为4

0岁以下，其中约50%的育龄期患者为早期EOC。基于肿瘤治疗及生育需求的双

重考量，在充分考虑患者的生育需求、肿瘤治疗效果和随访条件的前提下，依据

现有的证据，部分有适宜指征的患者考虑保留生育功能手术(fertilitysparin

gsurgery，FSS)［1］。笔者通过回顾相关文献，结合自身临床经验，对卵巢恶

性肿瘤FSS后的辅助治疗选择及长期管理予以梳理，以期为同道提供参考和借鉴。

1卵巢恶性肿瘤保留生育手术复发风险与治疗挑战

随着生育年龄的推迟和手术技术的提高，卵巢恶性肿瘤保留生育功能的需求

也随之增加。对于卵巢恶性肿瘤患者，决定是否行FSS主要取决于肿瘤分期、病

理类型、患者年龄及生育意愿［1］。需要特别指出的是，卵巢恶性肿瘤FSS并

非该类肿瘤患者治疗的标准手术方式，随访期间仍存在肿瘤复发和疾病进展的可

能。研究显示，多数卵巢恶性生殖细胞肿瘤FSS术后2年内复发，而卵巢恶性性

索间质肿瘤患者FSS术后的平均复发时间为4～6年。一般认为Ⅰ期EOC患者FS

S术后复发率为5%～29%，而大多数研究报告显示约为10%～15%，其中ⅠC期G3

肿瘤FSS术后复发风险最高［2］。卵巢恶性肿瘤复发风险与患者年龄、分期、

分级、肿瘤分化程度和肿瘤组织学类型等因素有关，而FSS术后患者因卵巢恶性

肿瘤死亡风险为0～12%。流行病学分析研究发现，与全面分期手术相比，对于

ⅠA期和ⅠC期卵巢恶性肿瘤患者，FSS术后的生存预后无明显差异［3］。在该

人群中，5年生存率介于88%～95%，并且不受对侧卵巢或子宫是否保留的影响。

化疗是FSS术后的主要辅助治疗方式。一项针对68例早期EOC患者接受FS

S的肿瘤学和产科结局的回顾性研究显示，患者术后辅助化疗的实施对生殖功能

无明显影响，分析原因可能与EOC治疗的常用化疗药物多为非生殖毒性药物有关

［4］。有动物实验研究显示顺铂可以诱导小鼠脱氧核糖核酸(DNA)损伤和原始卵

泡凋亡［5］。化疗可导致休眠卵泡的大规模募集，在此基础上迅速发生凋亡导

致原始卵泡储备丧失。长期来看，这两种机制可能是导致早发性卵巢功能不全(p

rematureovarianinsufficiency，POI)的主要原因。需要指出的是关于化疗后

POI发生的大部分研究多基于乳腺癌患者，这些患者经过12～16周的环磷酰胺

治疗，导致卵巢衰老提前10年，并导致30%～65%的40岁以下患者出现短暂性

闭经，约50%～85%的患者出现永久闭经［6］。鉴于化疗后可能出现闭经、不孕

等情况，临床常联合使用促性腺激素释放激素激动剂(GnＲH-a)抑制原始卵泡发

育，使原始卵泡处于静止状态，以降低卵巢功能的损害［7］。

2术后辅助治疗的选择

2.1EOC患者FSS术后的辅助治疗

目前国内外普遍认为，对于ⅠA或ⅠB期G1低级别浆液性癌、子宫内膜样癌、

黏液性癌患者术后可随诊，无需辅助化疗。ⅠA期G1透明细胞癌患者，可视情

况观察或者酌情给予3～6个疗程的化疗。对于ⅠA期G2黏液性癌和ⅠA期G2

子宫内膜样癌患者，可考虑观察或者酌情给予3～6个疗程的化疗。对于ⅠC期

的低级别浆液性癌、ⅠC期G1和G2黏液性癌以及ⅠC期G1和G2子宫内膜样癌

患者，建议进行3～6个疗程的化疗。对于卵巢黏液性癌，首选治疗方案为氟尿

嘧啶+奥沙利铂，或卡培他滨+奥沙利铂静脉化疗。对于低级别浆液性癌或G1子

宫内膜样癌，首选治疗药物是芳香化酶抑制剂，如阿那曲唑、来曲唑、依西美坦。

其他分期分级的浆液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌的治疗方案推荐TC(紫杉

醇+卡铂)方案。

2.2卵巢非上皮性恶性肿瘤FSS术后的辅助治疗

2.2.1恶性生殖细胞肿瘤

ⅠA期无性细胞瘤和ⅠA期G1未成熟畸胎瘤，推荐FSS术后随访观察。其他

患者无论是否进行了分期手术或肿瘤细胞减灭术，推荐Ⅰ期患者接受3个疗程的

化疗，Ⅱ期及以上患者接受4个疗程的化疗，或者在血清肿瘤标志物检测正常后

再进行2个疗程的化疗，以确保治疗效果最佳。首选化疗方案是BEP(博来霉素+

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