小餐饮许可注销档案.docx

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许可证号：

XX市小餐饮许可注销档案

名称

核准日期年月日

联系人电话

XX市市场监督管理委员会制

卷内目录

序号

材料名称

页号

1

XX市小餐饮许可注销表

2

XX市小餐饮许可注销记录表

3

XX市小餐饮许可注销现场记录表

4

原XX市小餐饮许可证

5

指定（委托）书

6

通知类文书

小餐饮许可注销申请书

小餐饮名称：

申请日期：年月日

联系人：电话：

填写要求

1.在填表前，申请人应当认真学习《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施办法》、《XX市食品安全办法》等法律、法规、规章，并确知其享有的权利和应承担的义务。

2.申请人应当如实向许可部门提交有关材料和反映真实情况，并对材料的真实性、有效性、合法性负责。填表要实事求是，不得弄虚作假。

3.手工填写表格或签字时应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。

4.表中带有“□”的选择项目，应在所选择项目前的“□”中打“√”。选择“其他”项目时，应后面的括号中注明具体情况。

5.提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。

6.提交的申请材料、证件复印件应当使用A4纸。

7.属于市场监督管理部门主动作出注销、撤销决定的，由市场监管部门填写。

XX市小餐饮许可注销表

小餐饮名称

统一社会信用代码

许可证编号

经营者

（法定代表人）

联系电话

注销原因

收回许可证情况

?本人已交回原许可证。

?原许可证遗失，遗失情况说明如下：

小餐饮许可证编号，发证日期年月日，现已遗失，声明作废。

保证申明

本申请人承诺，本表中所填内容及所附资料均真实、合法、有效，复印件均与原件一致。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

申请人签字（盖章）：指定代表或委托代理人签字：

年月日年月日

受理意见

受理人员签字：年月日

核准意见

审批人员签字：年月日

备注

注：此表适于XX市小餐饮经营者提出注销申请的情况。

XX市小餐饮许可注销记录表

小餐饮名称

许可证编号

有效期限

年月日至年月日

注销原因

?小餐饮主体资格依法终止且未办理注销手续

?小餐饮许可证有效期届满未办理延续

?小餐饮许可依法被撤回、撤销或者许可证被吊销

?因不可抗力导致小餐饮许可事项无法实施

?法律、法规和规章规定的应当注销小餐饮许可证的其他情形

情况说明

（包括主体资格依法终止的情况，许可证依法被撤销、吊销的情况，因不可抗力导致许可事项无法实施的情况，法律、法规和规章规定的应当注销许可证的其他情形）

收回许可证

情况

?原许可证已收回

?原许可证未收回，情况说明如下：

办理意见

办理人员签字：年月日

核准意见

审批人员签字：年月日

备注

注：此表适于市场监督管理部门主动作出注销、撤销、吊销决定的情况。

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指定（委托）书

兹指定（委托）（代表或代理人姓名）向市场监督管理部门办理（名称）的XX市小餐饮许可申请相关手续。

委托事项及权限：

1、□同意□不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见；

2、□同意□不同意修改自备材料中的填写错误；

3、□同意□不同意修改有关表格的填写错误；

4、□同意□不同意领取有关文书；

5、其他委托事项及权限（请详细注明）：