2023个体化无创呼吸支持治疗急性缺氧性呼吸衰竭.pdfVIP

2023个体化无创呼吸支持治疗急性缺氧性呼吸衰竭

生理上的合理性

过去十年来，急性缺氧性呼吸衰竭（AHRF）患者的管理发生了

重大变化。无创支持可能有助于避免气管插管，减少镇静和有创机械

通气的不利影响。然而，如果无创支持失败，病人随后被插管（30-60%

的病例），会导致死亡率增加。对自主呼吸的生理学有了更透彻的了

解，导致了一个新的床边难题：精心平衡使用无创设备以避免插管和

暴露于延迟插管的风险，结合新描述的自残性肺损伤（P-SILI）概念。

P-SILI的发生是由于吸气力的增加（ΔPES）和跨肺压的波动导致肺部

充气不均匀和局部过度拉伸。尽管P-SILI的存在仍有争议，但这一生

理学概念可以合理地解释一些无创支持失败的患者所出现的不良事件。

除了标准的氧气治疗外，高流量鼻插管（HFNC）、持续气道正

压（CPAP）和压力支持无创通气也是一种治疗方法。(CPAP)和压力

支持无创通气(NIV)是急性护理环境中应用最广泛的无创呼吸支持方

式。后两种模式可以通过面罩或头盔接口提供。不同的设备有不同的

机制，可能会影响AHRF患者的氧合、通气和心脏生理功能。下面我

们总结了无创呼吸支持在新发AHRF中的必威体育精装版证据。总结的证据并不

侧重于拔管后的应用、术后患者、心源性肺水肿引起的呼吸衰竭和慢

性肺部疾病的急性加重。

临床证据

一系列荟萃分析表明，与标准氧疗相比，面罩NIV/CPAP在预

防插管方面具有潜在作用。这些研究主要集中在低严重性的AHRF上，

并没有显示出一致的益处。对面罩NIV的热情受到了FLORALI试

验结果的挑战，该试验表明与HFNC相比，接受NIV治疗的最重症

患者(PaO2/FiO2200mmHg)的插管和死亡率风险可能更高。

HFNC与标准氧疗的随机试验一致表明气管插管的需要减少，但对死

亡率没有影响。

在2019年冠状病毒病(COVID-19)大流行期间，Perkins及

其同事进行的一项试验发现，CPAP的初始策略主要通过低水平

PEEP(8cmH2O)的面罩提供，与标准氧疗相比降低了在30天内气

管插管或死亡率的复合终点。由于一些限制，包括提前终止、治疗之

间的高频率交叉和缺乏预先指定的插管标准，该试验的结果需要进一

步的确认调查。

在一项单中心探索性试验中，Patel和同事发现与面罩NIV相比，

头盔的插管率和死亡率更低；在干预组中观察到的巨大死亡率益处可

以被认为是令人惊讶的，特别是因为样本有限和提前终止登记。然而，

这些有趣的发现促使我们进一步评估头盔界面可以优化AHRF患者的

支持机制。这些机制包括有效地给予较高的PEEP（10cmH2O），

这可能会改善氧合，并通过吸气努力的调节和更均匀的肺部充气来减

轻自伤肺的风险。在COVID-19和PaO2/FiO2200mmHg的患者

中，首次对头盔NIV与HFNC交替使用和单独使用HFNC进行了头对

头比较（HENIVOT）。在使用头盔治疗的患者中，插管率较低，他们

接受的PEEP中位数为12cmH2O。然而，随后的一项大型试验将头盔

NIV与常规呼吸支持（标准氧气、面罩NIV或HFNC）进行了比较，

没有发现插管率或死亡率的差异。

总之，这些数据突出了AHRF患者无创支持的最佳初始策略的不

确定性。目前，由于其简单性和与标准氧疗相比插管次数的减少，HFNC

代表了临床指南建议的AHRF的初始治疗。通过