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住院病历格式

住院病历

姓名：张××职业：工人住院病历格式

性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄：66岁常住地址：山东济宁金

乡

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人(可靠)

籍贯：山东入院时间：20xx年4月8日1：30pm民族：汉记录日期：

20xx年4月8日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5

小时。

现病史：患者于四年前(1997年12月)上午九时因生气突发剧烈心前区

疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶

心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，

遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，

给予静脉用药(药物不详)，但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓

解，住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼

痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状

动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/

次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行

停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现步行200米或上

二层楼及饱餐后发作心前区疼痛，其性质、部位、范围，及向左肩背

部放散与前相似，但无恶心、出汗等，休息或含硝酸甘油1片可缓解，

每次持续3-10分钟，均于白天发作，约2-3次/天。无夜间发作和憋醒。

3.5小时前(4月8日上午10时许)，无明显诱因，再次突发剧烈心前区

烧灼样疼痛，伴面色苍白、大汗、恶心，未呕吐。自含硝酸甘油2片

症状不缓解，疼痛持续约2.0小时于12：20来到我院急诊，心电图v7-9st

段抬高0.15-0.20mv，ⅱ、ⅲ、avfst段抬高0.1mv，拟诊急性下壁、正

后壁心肌梗死，立即给予硝酸甘油10mg/分钟静点、吗啡3mg静注，

疼痛略有缓解。复查心电图，上述导联st段仍抬高0.1mv，遂急诊住

院行静脉溶栓治疗。此次发病前，精神、食欲、睡眠好，大便1次/日，

小便正常，体重无明显变化。

既往史：无糖尿病及高脂血症病史。无肝炎、结核等传染病史。无手

术及外伤史。无食物和药物过敏史。预防接种不详。

个人史：生于天津，1952年参加工作定居哈尔滨，未到过其它外省市。

一

直从事建筑工作吸烟40余年，平均20支/天，不嗜酒，喜油腻肉食。

性情急躁。婚育史：20岁结婚，育二子一女，爱人、孩子均体健。

家族史：父母均健在，均90余岁，家庭中其他成员(一兄三妹)均体健，

无类似病史，否认家庭遗传病史。

体格检查

t：36.2℃p：70次/分r：18次/分bp：120/70mmhg

一般状况：发育正常，营养中等，急性病容，神志清楚，平卧位，查

体合作。

皮肤、粘膜：全身皮肤粘膜无黄染及出血点，无皮疹及皮下结节。住

院病历格式

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头颅：头形如常，发稀花白，分布均匀，头部无疤痕。

眼：眼球活动自如，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，球结膜无水肿，双

侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏。调节反射、辐凑反射存在。

耳：听力尚佳，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

住院病历

姓名：张××职业：工人

性别：男工作单位：山东济宁金乡年龄：66岁常住地址：山东济宁金

乡

婚姻：已婚病史陈述者：患者本人(可靠)

籍贯：山东入院时间：20xx年4月8日1：30pm民族：汉记录日期：

20xx年4月8日2：00pm主诉：发作性心前区疼痛四年余，加重3.5

小时。

现病史：患者于四年前(1997年12月)上午九时因生气突发剧烈心前区

疼痛，呈烧灼痛，范围约手掌大小，向左肩背部放散，伴出冷汗，恶

心、呕吐一次。无气短、心悸、晕厥等。胸痛持续二十分钟不缓解，

遂往哈医大二院，经查心电图诊断为“急性前间壁心肌梗死”收住院治疗，

给予静脉用药(药物不详)，但未行“溶栓”治疗。疼痛持续约2小时后缓

解，住院治疗四十余天(具体治疗不详)出院。住院期间未再有心前区疼

痛发作，亦无胸闷、气短、心悸及夜间阵发性呼吸困难等。未行冠状

动脉造影。出院后一直口服阿司匹林100mg/日，间断口服消心痛10mg/

次，3次/日，无心前区疼痛发作，一般体力活动不受限。一年前自行

停药，亦无胸痛发作及其它不适。一周前，开始出现