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五项风险评估XXX

XXX五项风险评估修订日期：2020年7月

VTE

一、定义

一）静脉血栓栓塞症是指血液在静脉内不正常的凝结，使

血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病。VTE包括

深静脉血栓形成（DVT）和肺动脉血栓栓塞症（PTE），两者

相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形

式。

二）深静脉血栓形成血液在深静脉内不正常凝结引起的静

脉回流障碍性疾病，可发生于全身各部位，多见于下肢深静脉。

三）肺动脉血栓栓塞症指来自静脉系统或右心的血栓阻塞

肺动脉主干或其分支导致的肺循环和呼吸功能障碍，是导致住

院患者死亡的重要原因之一。

二、评估工具及风险分级

Caprini风险评估量表应用于所有住院患者，包含一般情

况、体质指数、VTE病史等40个危险因素，按不同因素对

VTE风险的影响不同，危险因素分别赋值，每个危险因素的

评分1～5分。按总得分情况分为4组，低危1分，中危2分，

高危3～4分，极高危≥5分。其中，如存在5分项危险因素，

建议直接定为极高危，无需再进一步评估。

三、评估与记录

一）评估时机

1.新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患

者返回后。完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记

录。

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2.低风险患者每周评估一次。

3.中度风险患者至少每周评估2次。

4.高风险及以上患者每日评估。

5.患者出现病情变化，如手术、分娩、病情恶化等随时评

估。

6.出院时评估。

二）记录

护士举行风险评估后将评估分数记录于评估栏内，填写日

期、时间并署名

四、VTE的护理管理流程

完成患者VTE风险评估后，护士依据护理管理流程对风

险评估与护理指导意见不同风险等级患者采取针对性的处理措

施。

一）低危患者：尽早活动，健康宣教，可以进行物理预防。

二）中危及以上患者：向医生报告评估情况，存眷患者

D-二聚体、深静脉彩色B超，遵医嘱给予根蒂根基预防、物

理预防、药物预防。

三）产生血栓：如患者产生血栓遵医嘱给予相应处理。

五、预防护理措施

一）警示标识：评估高危或极高危患者在床边或其它醒目

位置放置VTE高风险警示标识。

二）情况：保持病室安静、整齐，空气清新，使患者保持

良好的精神状况。

三）基础预防

1.术中和术后适度补液、饮水、制止脱水；

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2.抬高患肢：抬高下肢20～30°（略高于心脏水平），禁

止腘窝及小腿下单独垫枕；

3.改善生活方式，戒烟戒酒，控制血糖、血脂；

4.规范静脉穿刺手艺，尽量制止深静脉穿刺和下肢静脉穿

刺输液；

5.早期活动，尽早下床；

1）被动运动对于因疾病原因或手术请求等双下肢不能自

立活动的患者给予按摩比目鱼肌、腓肠肌并给予踝关节被动运

动。人工挤压腓肠肌，应避开伤口，从足部到大腿由远到近被

动按摩，10～30分钟/次，6～8次/日；足踝关节屈伸运动，10

秒*10～30次/组，至少8组/日。

2）自动运动卧床、清醒后或麻醉作用消失后，指点患者

自动踝泵运动（用力、最大限度、反复地屈伸踝关节），10

秒*10～30次/组，至少8组/日；如病情允许可做膝关节屈伸

运动；指点术后患者行深呼吸，每小时10～20次，增加膈肌

运动，促进血液回流。

四）物理预防

遵医嘱为患者使用梯度压力袜、间歇性充气加压装置、足

底静脉泵，以加速血液回流，避免血液瘀滞。

1.梯度压力袜

1）正确丈量腿部尺寸。步调以下：脚后跟到臀弯的长度、

小腿肚围长、脚后跟到膝盖弯的长度（膝长型）、大腿根围长。

2）根据尺寸选择对应型号的梯度压力袜。

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