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“互联网+大数据”为医保慢病管理带来机遇

文／吴奎

到2030年，我国65岁及以上的老年人口占全国总人口的比重将提高到18.2%左右（《2013

中国人类发展报告》预测）。另据中国疾病控制中心统计，我国15岁及以上人群高血压患

病率24%,全国高血压患者人数2.66亿,每5个成人中至少有1人患高血压病，我国18岁及

以上成人糖尿病患病率也已高达11.6%。以高血压、糖尿病等为主的慢性疾病耗费大量医疗

资源，资料显示，全国三级医院门诊患者中半数以上为慢性病病人，据世界卫生组织预计，

慢性病防治费用占全国医疗费用的80%。同时，我国老龄化趋势明显，60岁以上老年人数量

已超过2亿，占总人口的14.9%，这一比例明显高于联合国给出的传统老龄社会标准（占总

人口的10%）。

医保基金压力大

在慢性病高发和老龄化趋势加速的双重冲击下（如图所示），医疗费用开支呈现直线上升的

增长态势。

《2014年我国医疗卫生和计划生育发展统计公报》显示，2014年全国卫生总费用预计达

35378.9亿元，卫生总费用占GDP百分比为5.56%。从2014年医保基金收支情况来看，城镇

基本医疗保险基金支出8134亿元，比上年增长19.6%。全国有225个统筹地区的职工医保

资金出现收不抵支，占全国城镇职工统筹地区的32%，其中22个统筹地区将历年累计结余

全部花完。在居民医保方面，2014年全国有108个统筹地区出现收不抵支，医保资金已经

不堪重负。总体来看，各项医疗保险基金支出增长率均超过收入增长率，医疗保险基金面临

着超支风险，而且进一步扩面的空间已极为有限，筹资标准继续提高也困难重重，如医保基

金超支的态势再持续下去，将会给整个医保体系建设带来巨大风险。

医疗服务碎片化

如何有效管理参保人员慢性病和控制慢性病人医疗费用不合理支出，是摆在医疗保险管理部

门面前的头等大事。如果将参保人员慢性病管理端口前移，从简单的费用支付前移至慢性病

预防、疾病发生初期，实现医保费用管理的精准化，或许可以实现医保基金合理支出。然而

在我国分级诊疗体系尚未完善的情形下，医疗服务正日益呈现“碎片化”状态。

其表现一：整个医疗体系是以治疗为核心，医生始终无法面向病人建立一套完整的疾病预

防、干预、诊断、治疗和预后全程服务机制，导致医疗服务链条的连续性完全中断，只剩

“诊中”一环。即诊前，由于缺乏专业人员的教育，导致虚假广告信息泛滥，误诊和误治经

常发生，贻误最佳治疗时机。诊后，同样由于缺乏专业指导和疾病预后管理，提高了疾病复

发的可能，导致再入院再就诊比例居高不下，最终推高了医疗支出。整个医疗服务体系充满

了各类无效的“碎片”，各“碎片”服务无法有效“串联”，医疗服务效率普遍不高。

表现二：基层医疗薄弱导致健康“守门人”作用匮乏，无法有效分流和引导患者科学合理就

诊。家庭医生的匮乏导致医患关系陌生，医生在对患者情况不了解的情况下，无法在患者患

病初期进行有效诊断和合理治疗，诊断的不明确和治疗的低效或无效导致患者大量重复就

医，进一步加大了医疗服务的割裂。同时，由于缺乏支付方对医院的制约，整个医疗服务市

场处于无序、寡头发展的状态，少数大型医院“虹吸”式争抢病人，客观上也助推人文关怀

服务链条的断裂。

表现三：医疗服务行业信息“孤岛”和信息“烟囱”严重，信息无法互联共享，仅依靠患者

自己去搜集既往病史和历次就诊资料、数据，医生无法得到患者全部就诊数据以作出准确判

断。医疗数据来源复杂、种类繁多、类型各异、形式多样，诸如影像检查等并非结构化数

据，医院方较难开展挖掘分析，医疗卫生数据的价值没有充分发挥。

创新应用大数据分析技术

此上种种，制约了慢性病管理端口前移。在笔者看来，创新应用“互联网+大数据”分析技

术，可以全面解决医疗服务“碎片化”问题，即通过大数据分析疾病发生、发展规律，瞄准

强化检查、诊疗关键点，通过持续优化医保支付环节、方式、方法，充分利用互联网技术，

激活医生、医院及参保人的控费积极性，综合实现慢病的有效管理。继而在提高参保人员慢

病管理效率的同时，放大分级诊疗效应，减少医保基金的不合理支出，提升医保基金使用效

率，确保医保基金的平稳可持续发展。

其实现路径，首先，在参保人群中，选定高血压、糖尿病、心脏病等慢性病患者开展慢性病

预防、治疗、健康教育一体化管理，同步推进医保支付方式改革。国务院办公厅印发的《深

化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》明确指出，2016年将推广地方成功经验，系统

推进按人头付费、按病种付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合支付