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城乡居民准入标准及复审时间、标准

城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病准入标准及复审时间

病种名称

准入标准

超门诊报销限额的范围

复审时间及标准

特殊病

一、恶性肿瘤

1.近五年内在二级以上（含二级）公立医院门诊抗肿瘤治疗史，提供“病情诊断证明书”原件、门诊放化疗记录单和门诊病历复印件（加盖病案专用章）。2．近五年内的以下记录至少具备一项：①二级以上（含二级）公立医院的病理诊断报告（包括组织学和细胞学诊断结果）为“恶性肿瘤；②二级以上（含二级）公立医院的骨髓细胞学及免疫学分型检查支持“白血病”诊断：③三级医院诊断“恶性肿瘤”的影像学报告（CT、MRI或PETCT）；

审核标准：具备1+2。（备注：“白血病”行骨髓移植术成功后不予享受）

符合本病种的用药范围、诊疗范围

五年复审符合“准入标准”第1条或第2条

二、慢性肾功能衰竭（尿毒症）

1．提供最近三个月的透析记录；

2．有因本病在二级以上（含二级）医院的住院史，提供“住院病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；3．有一个引起肾功能衰竭基础疾病（慢性肾炎、慢性肾盂肾炎、梗阻性肾病、慢性尿酸性肾病、糖尿病肾病、高血压肾小动脉硬化等）的诊疗史，提供“病情诊断证明书”和门诊用药记录。

审核标准：具备1+2，或1+3.

备注：成功进行肾移植后，不再享受本病待遇。

五年复审提供“准入标准”第1条

三、器官移植后抗排异治疗

1．在具有移植资质的三级医院移植专科进行“活体器官移植”并存活的住院史，提供“住院病案首页”、“出院小结”复印件（加盖病案专用章）、“手术记录”复印件和“诊断证明书”；（含肾移植、肝移植、心肺移植、血液系统疾病的干细胞移植和骨髓移植）

2．有用抗排异药物治疗史，提供近半年的记录，至少三次(门诊病历或处方复印件）。

审核标准：同时具备1、2两条。

免予复审

四、系统性红斑狼疮

1．有因本病在三级医院的住院史，提供“住院病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）。

2．有三级医院出具的系统性红斑狼疮检查化验单或狼疮带（细胞）活检报告单；

3．有除皮肤以外的一个以上器官（肾脏、心脏、神经系统、肝脏等）损害的检查报告。

审核标准：同时具备1、2、3条。

五年复审提供近半年由三级医院出具的“诊断证明书”

五、再生障碍性贫血

1．有三级医院住院史，提供“住院病案首页”和“出院小结”复印件（加盖病案专用章）；

2．有骨髓诊断为“再生障碍性贫血”的报告（A.全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少；B．骨髓检查至少一个部位增生减低或重度减低）；办理“遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血”的，提供相关免疫学检验报告和医生出具的“诊断证明书”，可以不提供骨髓穿刺检验报告。

3．除外其他引起全血细胞减少的疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症、骨髓增生异常综合症中的难治性贫血、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等）。

审核标准：同时具备1、2、3条。

（备注：骨髓移植后不享受本病种待遇）

符合本病种的用药范围、诊疗范围、血液制品

五年复审提供近半年由三级医院出具的“诊断证明书”

六、帕金森氏病

1．有近半年服用多巴胺类药物史，提供门诊用药记录至少三次（门诊病历或处方复印件）；

2.病史一年以上，提供二级以上（含二级）医院