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卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管现场巡查记录

（日常监督巡查）

被巡查对象：巡查地点：

巡查单位：

巡查时间：年月日时分至时分

经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡

查，记录如下：

卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项

目、是否报告卫生监督机构）：

被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：

年月日年月日

注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部

门，第三联交被巡查对象

卫生监督协管现场巡查记录

（公共场所卫生）

被巡查对象：巡查地点：

巡查单位：

巡查时间：年月日时分至时分

经卫生监督协管员

亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：

1.持有有效卫生许可证；是()否()

2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合

格证人；是()否()

3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否()

4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否

有记录;

是()否()

5.采购各类各类客用卫生用品、消、一次性用品等是否合

格；

是()否()

6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()

7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否()

卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项

目、是否报告卫生监督机构）：

被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：

年月日年月日

注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部

门，第三联交被巡查对象

卫生监视协管现场巡查记实

（非法行医与非法采供血信息报告）

被巡查对象：巡查地点：

巡查单位：

巡查时间：年月日时分至时分

经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡

查，记录如下：

1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（）

2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地

点开展

诊疗活动；是（）否（）

3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（）

4.使用非卫生手艺专业人员从事诊疗活动；是（）否（）

5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（）

卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项

目、是否报告卫生监督机构）：

被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：

年月日年月日

注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部

门，第三联交被巡查对象

卫生监视协管现场巡查记实

（职业卫生咨询指导）

被巡查对象：巡查地点：

巡查单位：

巡查时间：年月日时分至时分

经卫生监视协管员亮证并说明来意后，在的伴随下进行巡

查，记实如下：

1.在医疗服务过程当中，对接触职业病危害身分的劳动者

进行职业病防治相关知识咨询；是()否()

2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是()否()

3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职

业病诊断

机构。是()否()

卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项

目、是否报告卫生监督机构）：

被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：

年月日年月日

注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部

门，第三联交被巡查对象

卫生监督协管现场巡查记录

（饮用水卫生安全）

被巡查对象：巡查地点：

巡查单位：

巡查时间：年月日时分至时分

经卫生监督协管员

亮证并说明来意后，在的伴随下进行巡查，记实如下：

1.持有有效卫生许可证；是()否()

2.供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培

训合格证人；

3.卫生管理档案健全完善；是()否()

4.水源卫生防护区是否有污染源；是()否()