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三甲医院病历模板
篇一：医院病历模板
护理记录
入院记录
姓名：___性别：男年龄：58岁婚姻：已婚职业：农民入
院时间：2021-12-257:02
记录时间：2021-12-258:10
1、主诉：咳嗽、咳痰20年，加重两周，发热1周，神
志恍惚1天入院。
2、现病史：自20年前有咳嗽、咳白色泡沫样痰。每逢
劳累、气候改变或受凉后，咳嗽咳痰加重。冬季病情复发，
持续2-3个月。六年前开头有气喘，起初在体重物和快步行
走时气促。以后渐渐加重、易疲惫，基本不再下地干活。2
周前因受凉后咳嗽加重，痰呈黏液黄脓状，不宜咳出，每日
量约300毫升，有胸闷，动则气促。1周前发热，体温38℃
左右，伴头痛。入院前一天家人发觉神志模糊、嗜睡。
3、既往史：无肺炎、肺结核和过敏史、无高血压、无
心脏病史。
4、生活习惯：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。
5、体格检查：T:38.7℃P:100次/minBP:154/82mmHg,
神志恍惚，养分一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，
胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的
哮鸣音和干啰音。右下肺部可听到细湿罗音。剑突下心搏，
心音遥远，心律齐，心率100次/min，腹软，肝脾未触及，
肝颈返流综合症阳性，两下肢无水肿。
6、试验室检查：血常规：WBC:15.0x10-9/LN90%L10%
7、X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度
增加，肺血管纹理多，增粗和紊乱。右下肺小的淡片状阴影，
心脏呈垂直，心脏呈垂直，心影狭长。动脉血气分析：ph7.31
pao26.67kpapao28.35kpa
8、入院诊断：慢性支气管痉挛、伴肺部感染
堵塞性肺气肿
呼吸衰竭
9、（一）清理呼吸道无效：与慢支、肺部感染、无力咳
嗽、呼吸道痉挛有关。
（二）低效型呼吸形态：与支气管堵塞、呼吸阻力增加
有关。
（三）气体交换受损：与肺气肿导致的通气、血流比例
失调肺组织弹性下降、残气量增加有关。
（四）活动无耐力：与慢支、肺气肿导致肺活量下降、
低氧血症、酸中毒有关。
（五）体温过高：与肺部感染有关。
（六）学问缺乏：慢支预防、治疗和保健方面学问。
（七）潜在并发症：自发性气胸。
10、护理措施：清理呼吸道无效：实行坐位或半坐位赐
予充分水分或热量，每日饮水一千五百毫升指导深呼吸和
有效咳嗽遵医嘱施行超声雾化等吸入疗法赐予抗生素、
痰液稀释剂等。
低效性呼吸型态：遵医嘱用法解痉药和喘药坐卧位，鼓
舞深呼吸吸氧1-2L/min测动脉血气分析。
气体交换受损：观看动脉血气的转变持续低流量吸氧
卧床休息帮助翻身帮助排痰。
活动无耐力：鼻导管吸氧1-2L/min遵医嘱用法解痉药
物指导缩唇、腹式呼吸。
体温过高：遵医嘱赐予抗生素测体温观看生命体征
必要时物理降温鼓舞多饮水。
学问缺乏：改善居住环境季节改变期间留意保暖耐
寒熬炼。
篇二：医院病历模板
病历本
主诉：右下腹痛苦
现病史：右下腹部痛苦，固定不移，痛苦呈持续性，阵
发性加剧，伴发热，恶心，纳差，睡眠尚可，二便尚可。
体检：T：36.3℃R：18次／分P:89次／分Bp:110
／80mmHg
帮助检查：超声检查示：右下腹回声混合，慢性阑尾炎
初步诊断：慢性阑尾炎
治疗看法：手术治疗
术后护理，禁食水、补液、消炎。头孢咪唑3.0g，双黄
连3.0克兑入
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