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基本医疗保险管理制度

为了做好本院医保工作，为参保人员提供医疗服务，保证我院医

疗保险诊疗工作的有序开展，根据省、市、区医保的有关文件精神，

结合我院实际情况，特制定以下管理制度：

一、门诊管理

1、参保病人来院就诊应持医保卡和____及病历本到窗口挂号，各

窗口工作人员应主动询问是否为参保人员，校对医保卡与证历本是否

相符。

2、就诊医生应按照医保有关规定，对就诊人员进行身份验证，杜

绝冒名就诊。

3、检查、治疗、用药要按规定认真书写门诊病历；属“特殊病种

患者”应主动出示专用证历本，医师亦应主动询问；符合规定病种的

检查、治疗及用药应记在规定病种病历中。

二、住院管理

1、参保人员住院时病区医师或护士首次询问病史一定要问清参加

医保类别，并进行身份验证，杜绝冒名住院；外伤病人医师一定要详

细询问外伤的原因、地点，杜绝交通事故、自杀、自残、打架斗殴、

职工工伤列入医保住院范畴，同时填写外伤登记表，登记表上须有单

位或街道、村委证明盖章。

2、收费项目必须与医嘱相符，有费用发生的检查项目，要把检查

结果附在住院病历中，保持病案的完整。

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3、期间需审批的药品、治疗及诊疗项目，使用前(除急诊外)均需

审批；属自理、自费的项目，医师在使用前向病人或家属讲明(或填写

知情同意书)，请病人或家属签名后生效。

4、费用必须按明细输入，不得按收费大项输入(如检查费、治疗

费、材料费等)；自费项目不得用其他项目名称替代收费。

5、出院带药根据病情，一般不得超过____天量(按住院用量计

算)。规定病种、高血压、冠心病、糖尿病、肝炎、肺结核、出院带药

不超过____月量。出院后需做的各项检查、治疗，包括换药、都不得

记入病人住院费用中。

6、出院时护理部均应出具出院的疾病诊断，不输入出院诊断一律

不能结帐。

三、卫生材料审批管理

1、医用卫生材料的临床使用需经相关职能部门审核、分管领导审

批同意(已经批准的除外)。

2、审批流程：

(1)由临床医生填写“新增卫生材料采购申请表”，表中材料名

称、规格、用途、材料生产单位、代理单位、需要数量、参考单价等

项目需填写完整，科主任签署意见。

(2)财务科根据《____省医疗服务价格标准》中的相关规定，由物

价员审核并签署意见。

(3)医保办根据《____省基本医疗保险医疗服务项目目录》中的相

关规定，由医保经办人员审核并签署意见。

(4)分管负责人审核并签署是否采购意见。

(5)分管领导审批同意购置并签署意见。

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3、已经审批的卫生材料再次使用时无需审批。

4、未经医保审核、分管领导审批同意的卫生材料在临床使用后所

产生的不能列入医保支付等情况由申请科室负责。科主任为第一责任

人。

四、转院转诊管理

因病情需要转往上一级医院、省外医院或非定点医院诊治的病

人，请医生在证历本上写明转院原因和转往医院名称，并填写转院审

批单，请上一级医生签字(属科主任者应本人签名)，医保部门审批同

意后转院。

五、医疗费用管理

1、严格执行基本医疗保险药品目录规定，医疗保险诊疗项目管理

规定，医疗保险服务设施管理。

2、属自理、自费项目的按相关管理规定严格执行。

3、当发现下列行为的应追究相关人员责任，并根据情节轻重予以

相应的经济处罚。

(1)诊治、记帐不校验证历本(卡)或弄虚作假，将非参保人员的医

疗费和不应由医疗保险基金支付的费用列入基本医疗保险基金支付范

围的，违反基本医疗保险用药和诊疗项目、医疗服务设施有关规定

的。

(2)病历记载不清楚，不完整，与发生费用不符的。

(3)擅自提高收费标准，扩大和分解收费项目的。

(4)采用病人挂名住院或让病人住进超标准病房并将超标准费用列

入基本医疗保险基金支付范围的。

六、用药管理

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1、参保人员就医用药范围，按____自治区劳动和社会保障厅颁发

的《____