肝硬化腹水的治疗指南课件.ppt

肝硬化腹水的治疗指南74440自发性细菌性腹膜炎（SBP）自发性细菌性腹膜炎（SBP）是指不存在临近脏器感染时腹水单一细菌的感染。是腹水患者常见的严重并发症，在肝硬化腹水住院患者中发生率为10－30％。在所有肝硬化腹水的住院患者中必须进行腹穿筛查SBP。肝硬化腹水的治疗指南74440诊断SBP患者通常是无症状的。提示：发热、轻微腹痛、腹水骤增、呕吐和意识不清等。在有肝性脑病、肾功能损害或无明确原因的白细胞减少也要怀疑SBP。肝硬化腹水的治疗指南74440腹水分析诊断：当腹水中性粒细胞计数＞250/mm3（0.25×109/l），没有外科腹内感染灶。血性腹水，红细胞＞10000/mm3（恶性肿瘤或创伤引起），每250个红细胞折合1个粒细胞进行校正。中性粒细胞计数一般由人工计数，仪器计数相对较低。肝硬化腹水的治疗指南74440初始的评估病史和体格检查血液化验：血常规、肝肾功能和电解质、凝血功能。腹部B超：肝、脾、胰、淋巴结。肝硬化腹水的治疗指南74440腹腔穿刺穿刺部位：左下腹或右下腹，脐周约15cm处，避免损伤肿大的肝脏或脾脏。并发症：主要是腹部血肿，发生率1％，但很少危及生命。严重的并发症如腹膜积血或肠穿孔等非常罕见（1/1000）。凝血功能障碍并不是腹穿的禁忌症。大多数肝硬化腹水的患者都有凝血酶原时间的延长和不同程度的血小板减少。严重的血小板减少（40000）可输单采血小板以减少出血风险。肝硬化腹水的治疗指南74440腹穿步骤腹穿要严格无菌，穿刺套管应多孔以防止肠管阻塞。通常采用Z型轨道穿入，即垂直穿入皮肤后斜进针，再垂直穿透腹膜，以保证皮肤和腹膜的穿刺孔不重叠，防止渗漏。腹穿后如有渗漏，应反向卧位2h，穿刺点周围缝合（最好荷包缝线）。肝硬化腹水的治疗指南74440腹水检查中性粒细胞计数SBP培养蛋白SA-AG淀粉酶细胞学肝硬化腹水的治疗指南74440腹水细胞计数自发性细菌性腹膜炎（SBP）在住院肝硬化腹水中约占15％，所有的腹水患者都必须进行SBP的筛查。腹水中性粒细胞计数250/mm3（0.25×109/L），排除内脏穿孔或腹腔脏器炎症，可以诊断SBP。肝硬化腹水的红细胞计数通常1000/mm3，2％的肝硬化腹水有血性腹水（50,000/mm3），其中30％患肝细胞癌，50％无明确病因。肝硬化腹水的治疗指南74440腹水培养革兰染色没有用处。抗酸杆菌涂片阳性率很低，培养阳性率约50％。腹水接种到血培养瓶中鉴定SBP病原体的阳性率为72-90％，而普通消毒容器培养阳性率仅为40％。肝硬化腹水的治疗指南74440腹水蛋白渗出液和漏出液（25g/l和25g/l）同时患有肝硬化和结核性腹水的患者腹水蛋白含量较低。血清－腹水蛋白梯度（SA-AG）则优于上述分类，准确率可达97％肝硬化腹水的治疗指南74440腹水渗出液和漏出液的鉴别渗出液Exudate漏出液Transudate病因外观凝固性李氏试验炎症性、恶性肿瘤混浊常自行凝固阳性门脉高压、心源性澄清一般不凝固阴性蛋白质定量细菌?25g/l感染者可找到细菌25g/l无致病菌存在细胞数/mm3500100肝硬化腹水的治疗指南74440腹水蛋白血浆腹水白蛋白梯度（SA-AG）分类准确性达97％。SA-AG＝血浆白蛋白浓度－腹水白蛋白浓度SA-AG≥11g/lSA-AG＜11g/l肝硬化心衰肾病综合征恶性肿瘤胰腺炎结核肝硬化腹水的治疗指南74440腹水淀粉酶腹水淀粉酶升高可诊断胰性腹水。怀疑有胰腺疾病的患者检查腹水淀粉酶。肝硬化腹水的治疗指南74440腹水细胞学检查7％的腹水细胞学检查阳性。细胞学检查诊断恶性腹水的准确率为60-90％。并不是诊断原发性肝细胞癌所必需的。肝硬化腹水的治疗指南74440治疗卧床休息限钠限水利尿剂的使用利尿治疗中低钠血症的处理治疗性腹穿经颈静脉肝内门体分流（TIPS）肝硬化腹水的治疗指南74440卧床休息在肝硬化腹水患者，直立位可激活RAAS系统和交感神经系统，减少肾小球滤过率和钠的分泌，使患者对利尿剂的反应降低。中等量体力活动时这些变化更加显著。但没有临床研究显示卧床休息能增加利尿剂的效果或减少住院天数。卧床会导致肌肉萎缩以及其他并发症，使住院时间延长。通常并不推荐用于无并发症的腹水。肝硬化腹水的治疗指南74440限钠限制钠盐可以减少利尿剂用量，更快缓解腹水，缩短住院时间。饮食钠盐应限制在90mmol/d（5.2g盐）。